Please download to get full document.

View again

of 3
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Zaswiadczenie Lekarskie Powyzej 16

Category:

Documents

Publish on:

Views: 0 | Pages: 3

Extension: DOC | Download: 0

Share
Related documents
Description
xd
Transcript
  Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty jego wystawienia Pieczątka zakładu opieki zdrowotnejlub praktyki lekarskiej  Miejscowość .............................................. Data .......................................................  Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzebZespołu do Spraw Orzekaniao Niepełnosprawności Imię i nazwisko ............................................................................................................................Data urodzenia ............................................ Miejsce urodzenia ..................................................dres zamieszkania lub pobytu ................................................................................................... !r dowodu osobiste o #lub inne o dokumentu potwierdzające o to$samość%  ...............................................&.'ozpoznanie c(oroby zasadniczej)*.Przebie sc(orzenia podstawowe o+ stopie, uszkodzenia strukturalne o i -unkcjonalne o+stadium zaawansowania c(oroby+ zastosowane leczenie i re(abilitacja  rodzaje+ czastrwania+ pobyt w szpitalu+ sanatorium)/.0szkodzenie innyc( narząd1w i układ1w+ c(oroby wsp1łistniejące)2.3cena wynik1w leczenia+ rokowania #trwałość uszkodze,+ mo$liwości poprawy%+ dalszeleczenie i re(abilitacja)  4.0$ywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt re(abilitacyjny5 ewentualne potrzeby w tymzakresie)6.7ykaz wykonanyc( bada, dodatkowyc(+ potwierdzającyc( rozpoznanie #nale$y załączyćdo zaświadczenia%)8.7ykaz istotnyc( konsultacji specjalistycznyc(+ załączonyc( do zaświadczenia) 9zy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny w ląd do dokumentacji medycznej pacjenta: T!  N#$ % 3d kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wydające o zaświadczenie: #wpisaćrok% ....................................................9zy pacjent wyma a stałej opieki i pomocy innyc( os1b w związku z niezdolnością do samodzielneje zystencji spowodowaną stanem zdrowia: T!  N#$ % 9zy pacjent wyma a częściowej #w niekt1ryc( czynnościac(% lub czasowej #w okresac( wynikającyc(ze stanu zdrowia% pomocy innyc( os1b T! N#$ % 9zy w;w pacjent jest niezdolny do osobiste o udziału w posiedzeniu składu orzekające o z powodudłu otrwałej i nierokującej poprawy c(oroby+ co potwierdza załączona dokumentacja leczenia:  T!  N#$ % &'eżeli pacjent jest niezdolny do odbycia podr(ży) należy dokładnie opisa* stan zdrowia) tj+posiadane dys,unkcje uzasadniaj-ce nie.ożnoś* wzi/cia udziału w posiedzeniu) z powoduobłożnej i długotrwałej coroby) np+ jak wygl-da spożywanie posiłk(w) ko.unikowanie)poruszanie si/) wykonywanie czynności sa.oobsługowyc) itp+1 ........................................................    pieczątka i podpis lekarza wydające o zaświadczenie % właściwe zaznaczyć krzy$ykiem
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks