Please download to get full document.

View again

of 7
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

УДК DOI: /

Category:

Press Releases

Publish on:

Views: 0 | Pages: 7

Extension: PDF | Download: 0

Share
Related documents
Description
КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ CLINICIAL RESEARCHES УДК DOI: / Хафизова Л.Ш., Низамов У.И., Хамидуллаева Г.А. Республиканский специализированный центр кардиологии,
Transcript
КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ CLINICIAL RESEARCHES УДК DOI: / Хафизова Л.Ш., Низамов У.И., Хамидуллаева Г.А. Республиканский специализированный центр кардиологии, г. Ташкент, Республика Узбекистан Эффективная кардио- и вазопротекция шестимесячной комбинированной терапии индапамидом с амлодипином и блокатором РААС у больных с эссенциальной гипертонией высокого риска Резюме. Цель исследования: изучить антигипертензивную эффективность и возможность органопротекции комбинированной терапией индапамидом с амлодипином и блокатором РААС (периндоприлом или валсартаном) в процессе 24-недельной терапии у больных с эссенциальной гипертонией (ЭГ) с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Материалы и методы. В исследование были включены 115 больных с ЭГ II III степени (ESH/ESC, 2013) мужского и женского пола. Средний возраст больных составил 56,47 ± 9,18 года, средняя длительность заболевания 10,20 ± 7,22 года. Проводилось офисное измерение АД по методу Короткова, ЭхоКГ. Биохимические анализы проводили на автоанализаторе DAYTONA. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формуле MDRD. Контурный анализ пульсовой волны проводился с помощью прибора SphygmoCor (AtCor Medical, Австралия). Результаты. Применение комбинированной терапии индапамидом с амлодипином и блокатором РААС у больных ЭГ с высоким и очень высоким риском ССО позволяет быстро достичь целевых показателей САД и ДАД. Целевые значения САД, ДАД, АДср. были достигнуты у 95 (82,6 %) больных. Степень снижения САД и ДАД составила 21,61 ± 5,81 и 21,63 ± 9,58 % соответственно (р = 0,000). Антиремоделирующие эффекты индапамида с амлодипином и блокатором РАAС ассоциировались с уменьшением числа больных с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), составив 53 (46,1 %) против 72 (62,6 %) на начальном этапе, т.е. в целом по группе процент больных с ГЛЖ уменьшился на 16,5 %. Наблюдалось достоверное уменьшение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) с 1,07 ± 0,24 мм исходно до 1,01 ± 0,20 мм в динамике (р = 0,019). Микроальбуминурия уменьшилась с 30,18 ± 59,26 мг/л исходно до 19,86 ± 37,53 мкмоль/л в динамике (р = 0,041). Уровень креатинина уменьшился с 100,56 ± 22,29 мкмоль/л исходно до 96,01 ± 20,40 мкмоль/л в динамике (р = 0,044). СКФ увеличилась с 64,23 ± 13,19 мл/мин/1,73 м 2 исходно до 68,88 ± 14,94 мл/мин/1,73 м 2 в динамике (р = 0,032). На фоне проводимой трехкомпонентной комбинированной терапии отмечались достоверное снижение центрального систолического и пульсового давления, тенденция к снижению центрального диастолического давления. Снижение аортальной аугментации и индекса аугментации отразилось на достоверном снижении скорости пульсовой волны (СПВ) с нормализацией ее показателей ( 10 м/с). При этом терапия характеризовалась хорошей переносимостью. Выводы. Трехкомпонентная терапия амлодипином, индапамидом и блокатором РААС отличается высокой антигипертензивной эффективностью, выраженностью органопротективных воздействий, влияя на процессы сосудистого ремоделирования с нормализацией центральной гемодинамики, СПВ и уменьшением толщины КИМ общей сонной артерии, хорошей переносимостью, что в целом характеризует данную комбинацию как наиболее оптимальную и эффективную в снижении риска ССО у большинства больных АГ. Ключевые слова: эссенциальная гипертензия; комбинированная антигипертензивная терапия «Артериальная гипертензия», 2017 Издатель Заславский А.Ю., 2017 «Hypertension», 2017 Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017 Для корреспонденции: Хамидуллаева Гульноз Абдусаттаровна, д.м.н., руководитель отдела артериальной гипертензии, Республиканский специализированный центр кардиологии, ул. Осие, 4, г. Ташкент, , Республика Узбекистан; For correspondence: Gulnoz Khamidullaeva, MD, Head of the Department of hypertension, Republican Specialized Center of Cardiology, Osiyo st., 4, Tashkent, , Republic of Uzbekistan; N¹ 3 (53), Введение Несомненно, для достижения главной цели лечения пациентов с АГ требуется снижение АД до целевого уровня. Существуют убедительные доказательства пользы непосредственного снижения АД для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО), таких как инфаркт миокарда и инсульт. В целом чем выше АД, тем выше сердечно-сосудистый риск (ССР). Значение имеет повышение как ДАД, так и САД (систолического АД). Однако в последние годы получены доказательства того, что повышение САД связано с более высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности, чем повышение ДАД. В исследовании MRFIT показано, что уровень смертности на 10 тыс. человек в год при повышении САД 160 мм рт.ст. и нормальном ДАД составляет 81, а уровень смертности при повышении ДАД 100 мм рт.ст. и нормальном САД только 21. В других исследованиях также доказано, что относительный риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) у лиц с изолированной диастолической АГ составляет 1,2, а у лиц с изолированной систолической артериальной гипертензией 1,8 [1]. Вопрос о влиянии САД и ДАД на смертность от ИБС и других ССЗ очень важен, так как ранее преобладала точка зрения о том, что основной целью лечения является снижение ДАД. Не только САД и ДАД связаны с высоким риском ССО. Центральное АД новая цель антигипертензивной терапии. В ряде исследований показано, что связь с пульсовым АД (ПАД) ССЗ не менее значима. В настоящее время известно, что повышение ПАД ассоциировано с существенным ростом ССЗ и смертности, что обусловлено увеличением жесткости артериальной стенки [2]. Данные многих исследований показывают, что повышенное ПАД как при измерении в клинике, так и при амбулаторном мониторировании, возможно, является даже более сильным предиктором исходов ССЗ. В связи с этим считается, что наиболее неблагоприятный прогноз имеет изолированная систолическая АГ, распространенность которой особенно велика в пожилом возрасте. Именно поэтому в настоящее время высокое ПАД у пожилых признано фактором риска при определении ССР [3]. Скорость пульсовой волны (СПВ) классический маркер артериальной жесткости. В настоящее время признается, что увеличение СПВ тесно связано с сосудистым ремоделированием в процессе старения, при АГ, почечной недостаточности и других состояниях. СПВ у человека составляет от 4 до 10 м/с и зависит главным образом от эластических свойств артериальной стенки, на которые влияют многие факторы. В многочисленных популяционных исследованиях продемонстрировано, что значения СПВ (на каротидно-феморальном сегменте или в стволе аорты) увеличиваются с возрастом вне зависимости от пола пациента. При анализе детерминант каротидно-феморальной СПВ у 2000 нелеченых пациентов с АГ из 19 стран установлено, что возраст и систолическое АД являются главными детерминантами, оказывающими влияние на СПВ [2]. С возрастом СПВ увеличивается как у мужчин, так и у женщин, причем это увеличение более выражено в центральных артериях эластического типа, чем в периферических артериях мышечного типа. Данные многих исследований выявили повышение СПВ у пациентов с АГ по сравнению с нормотониками. Однако показатели СПВ в разных исследованиях различались между собой в зависимости от сегмента артериального русла, на котором проводилось исследование, классификации АГ, используемой в исследовании, а также от возраста и особенностей гипотензивной терапии. В настоящее время установлено, что изменения сосудистой стенки регистрируются у пациентов с АГ уже на ранних стадиях заболевания. Связь жесткости артерий с АД увеличивается по мере увеличения тяжести гипертензии. Эти изменения могут быть обусловлены не только повышением АД, но и первичной патологией сосудистой стенки. У больных с АГ СПВ коррелирует с индексом массы тела, причем тесная связь СПВ и ожирения не зависит от пола, возраста, уровня АД, ассоциированных метаболических расстройств. Снижение массы тела приводит к улучшению растяжимости и податливости артерий. Жесткость артерий зависит от типа распределения жировой ткани: она выше при абдоминальном висцеральном ожирении. В наших исследованиях у женщин с ожирением мы также выявили сильную связь между индексом массы тела и СПВ [4]. Таким образом, по данным ряда эпидемиологических и клинических исследований установлено, что СПВ как суррогатный маркер артериальной жесткости является сильным независимым предиктором ССО и общей смертности, включая фатальный инсульт. Выявление этого факта и привело к тому, что наряду с ранее установленными критериями поражения органов-мишеней (ПОМ), такими как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА), повышенная СПВ в 2007 г. была включена в число критериев поражений органовмишеней [2]. Поэтому оценка артериальной жесткости может служить важным диагностическим инструментом для выявления пациентов с высоким риском ССЗ и для оценки эффективности терапии. Цель исследования: изучить антигипертензивную эффективность и возможность органопротекции комбинированной терапии индапамидом с амлодипином и блокатором РААС (периндоприлом или валсартаном) в процессе 24-недельной терапии у больных ЭГ с высоким и очень высоким риском ССО. Материалы и методы В исследование были включены 115 больных ЭГ II III степени (ESH/ESC, 2013) мужского и женского пола. Средний возраст больных составил 56,47 ± 9,18 года, средняя длительность заболевания 10,20 ± 7,22 года. 30 Àðòåðiàëüíà ãiïåðòåíçiÿ, p-issn , e-issn N¹ 3 (53), 2017 ЭхоКГ-исследование проводилось в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии в М- и В-режимах на аппарате ультразвуковой системы «En VisorC» (Philips, Голландия). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) оценивалась с использованием М-режима ЭхоКГ. Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) определялась на основании расчета ММЛЖ и ее индексированной к площади поверхности тела величины индекса ММЛЖ (ИММЛЖ). За уровень ГЛЖ принимался критерий ИММЛЖ 115 г/м 2 у мужчин, 95 г/м 2 у женщин. Толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии оценивали методом дуплексного сканирования на аппарате ультразвуковой системы «Еn VisorC» (Philips, Голландия). Биохимические анализы (липиды, креатинин, микроальбуминурия (МАУ)) проводили на автоанализаторе «DAYTONA». Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (мл/мин/1,73 м 2 ): СКФ = 186 креатинин сыворотки (мг/дл) 1,154 возраст (годы) 0,203; для женщин результат умножали на 0,742 [5]. Контурный анализ пульсовой волны проводился с помощью прибора SphygmoCor (AtCor Medical, Австралия) для анализа показателей гемодинамики. Регистрация пульсовой волны на лучевой артерии осуществлялась методом аппланационной тонометрии. Центральная пульсовая волна в аорте рассчитывалась автоматически программным обеспечением прибора с использованием обратной генерализованной функции преобразования. С целью калибровки центрального давления измерялось АД на плече с помощью ручного тонометра (Little doctor, Китай) после 10-минутного отдыха пациентов в положении сидя. Метод аппланационной тонометрии, использующий генерализованную функцию преобразования, позволяет не только воспроизвести форму центральной пульсовой волны в аорте, но и выделить отдельные составляющие ее компоненты основную (антеградную) и отраженную (ретроградную) пульсовые волны, определить время их появления, измерить амплитуду пульсовых волн (величину АД) в любой точке, вычислить целый ряд других показателей: центральное систолическое АД (цсад), центральное диастолическое АД (цдад), центральное пульсовое АД (цпад), аортальную аугментацию, индекс аугментации (AIx) и а также СПВ. Дозы препаратов титровались постепенно каждые 2 недели до достижения целевых значений САД ( 140 мм рт.ст.) и ДАД ( 90 мм рт.ст.) либо снижения среднего АД (АДср.) на 10 % и более. Индапамид и амлодипин получали все больные в зависимости от исходной приверженности к ингибиторам АПФ или блокаторам ангиотензинового рецептора 1-го типа, часть больных получала периндоприл, часть больных валсартан. Таким образом, среднесуточные дозы препаратов к концу терапии составили: индапамид 2,5 мг/сут, амлодипин 5 10 мг/сут, периндоприл 2,5 10 мг/сут, валсартан мг/сут. Критерием эффективного снижения АД считалось снижение АДср. на 10 % и более. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ из пакета Microsoft Office Excel 2007 и Statistics 6.0 для Windows. Для анализа достоверности различий между качественными признаками использовали критерий χ 2. Для всех видов анализа статистически значимым считали значения р 0,05. Результаты Общую группу больных составили 115 пациентов (n = 115), из них женщин было 57 (49,6 %), мужчин 58 (50,4 %). АГ II степени была выявлена у 59 (52 %) больных, АГ III степени у 56 (48 %). У 94 (82 %) больных имело место наличие ГЛЖ, у 76 (66 %) больных было выявлено увеличение тким сонной артерии 0,9 мм. Индекс массы тела (ИМТ) составил 31,72 ± 4,96 кг/м 2, дислипидемия выявлена у 85 (74 %) больных, МАУ 20 мг/л у 31 (27 %) больного, что в целом определило высокий и очень высокий риск развития ССО у обследуемых пациентов. Обследование проводилось до и после лечения. Длительность терапии составила 24 недели (табл. 1). В соответствии с протоколом исследования, 24-недельную терапию завершили 115 больных. Показатели гемодинамики в группе составили: САД 158,64 ± 13,47 мм рт.ст., ДАД 98,42 ± 6,95 мм рт.ст., АДср. 118,49 ± 8,28 мм рт.ст. Комбинированное применение индапамида с амлодипином и блокатором РААС (периндоприлом или валсартаном) в целом характеризовалось удовлетворительной клинической эффективностью и переносимостью. Целевые значения САД, ДАД, АДср. были достигнуты у 95 (82,6 %) больных. К концу 24-недельной Таблица 1. Клиническая характеристика больных Показатели Общая группа (n = 115) Возраст, лет Женщины Мужчины 56,47 ± 9,18 57 (49,6 %) 58 (50,4 %) Длительность АГ, лет 10,20 ± 7,22 АГ I степени АГ II степени АГ III степени 0 (0 %) 59 (52 %) 56 (48 %) ИМТ, кг/м 2 31,72 ± 4,96 ГЛЖ, % 94 (82 %) КИМ сонной артерии 76 (66 %) 0,9 мм Дислипидемии 85 (74 %) МАУ 20 мг/л 31 (27 %) N¹ 3 (53), терапии степень снижения САД и ДАД составила 21,61 ± 5,81 и 21,63 ± 9,58 % соответственно, во всех случаях р = 0,000 (табл. 2). Комбинированная терапия индапамидом с амлодипином и блокатором РААС (табл. 3) в целом по группе больных характеризовалась достоверным снижением выраженности ГЛЖ. Следует отметить, что регрессия ГЛЖ происходила за счет как высокодостоверного снижения толщины МЖП, ЗСЛЖ, так и КДР. ММЛЖ снизилась с 277,30 ± 74,82 г исходно до 242,74 ± 69,58 г (р = 0,018) к концу исследования. При этом динамика ИММЛЖ была следующей: с 142,08 ± 35,28 г/м 2 исходно до 123,42 ± 30,81 г/м 2 к концу наблюдения (р = 0,011), а степень ее снижения составила 13,39 ± 9,99 %. Выявленная положительная динамика ММЛЖ в основном ассоциировалась с достоверным уменьшением толщины ЗСЛЖ (р = 0,014), МЖП (р = 0,001). Прослеживалось также некоторое снижение КДР с 5,35 ± 0,44 до 5,25 ± 0,46 см (р = 0,010) и КСР с 3,29 ± 0,35 до 3,21 ± 0,31 см (р = 0,009). Антиремоделирующие эффекты индапамида с амлодипином и блокатором РААС ассоциировались с уменьшением числа больных с ГЛЖ, составив 53 (46,1 %) против 72 (62,6 %) на начальном этапе, то есть в целом по группе процент больных с ГЛЖ уменьшился на 16,5 % (табл. 3). Учитывая увеличенную толщину КИМ, рост МАУ, креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у обследуемых больных, нами проведен анализ возможной вазо- и нефропротективной эффективности указанных изменений в процессе терапии (табл. 3). Включение периндоприла или валсартана в схему терапии наряду с индапамидом и амлодипином сопровождалось благотворным влиянием на толщину КИМ сонной артерии: достоверность после лечения высокая (p 0,019). Так, при комбинированной терапии амлодипином с индапамидом и блокатором РААС после лечения наблюдалось достоверное уменьшение толщины КИМ с 1,07 ± 0,24 мм исходно до 1,01 ± 0,20 мм в динамике (р = 0,019). МАУ понизилась с 30,18 ± 59,26 мг/л исходно до 19,86 ± 37,53 мкмоль/л в динамике (р = 0,041). Уровень креатинина понизился с 100,56 ± 22,29 мкмоль/л исходно до 96,01 ± 20,40 мкмоль/л в динамике (р = 0,044). СКФ увеличилась с 64,23 ± 13,19 мл/мин/1,73 м 2 исходно до 68,88 ± 14,94 мл/мин/1,73 м 2 в динамике (р = 0,032). Таблица 2. Динамика офисных значений АД у больных ЭГ в процессе трехкомпонентной комбинированной терапии индапамидом с амлодипином и блокатором РААС Параметры Общая группа (n = 115) До лечения р После лечения САД 158,64 ± 13,47 0, ,65 ± 8,38 ДАД 98,42 ± 6,95 0,000 76,84 ± 8,98 АДср. 118,49 ± 8,28 0,000 92,44 ± 7,69 САД, % 21,61 ± 5,81 ДАД, % 21,63 ± 9,58 Достигшие целевых уровней САД + ДАД 95 (82,6 %) Примечание: р достоверность внутри группы до и после лечения. Таблица 3. Маркеры сердечно-сосудистого ремоделирования и обмена веществ у больных ЭГ в процессе терапии в группе Параметры Общая группа (n = 115) До лечения р 1 После лечения МЖП, см 1,16 ± 0,17 0,001 1,06 ± 0,17 ТЗСЛЖ, см 0,98 ± 1,18 0,014 0,91 ± 0,13 КДР, см 5,35 ± 0,44 0,010 5,25 ± 0,46 КСР, см 3,29 ± 0,35 0,009 3,21 ± 0,31 ММЛЖ, г 277,30 ± 74,82 0, ,74 ± 69,58 ИММЛЖ, г/м 2 142,08 ± 35,28 0, ,42 ± 30,81 КИМ, мм 1,07 ± 0,24 0,019 1,01 ± 0,20 МАУ, мг/л 30,18 ± 59,26 0,041 19,86 ± 37,53 Креатинин, мкмоль/л 100,56 ± 22,29 0,049 96,01 ± 20,40 СКФ, мл/мин/1,73 м 2 64,23 ± 13,19 0,032 68,88 ± 14,94 Примечание: здесь и в табл. 4: р 1 достоверность внутри группы терапии. 32 Àðòåðiàëüíà ãiïåðòåíçiÿ, p-issn , e-issn N¹ 3 (53), 2017 Далее, учитывая наличие высокого и очень высокого риска развития ЭГ, нами были исследованы параметры центральной гемодинамики и СПВ. Скорость пульсовой волны в аорте можно определить по временному интервалу между появлением пульсовой волны в сонной и бедренной артериях, а также исходя из того, что скорость, по определению, измеряется как отношение расстояния между двумя точками ко времени: v = s/t. В артериальном русле наблюдаются сложные гемодинамические явления, приводящие к появлению так называемых отраженных пульсовых волн преимущественно от резистивных сосудов и их суммации с основной (прямой) пульсовой волной, возникающей при выбросе крови из сердца. Суммация прямой и отраженных волн в фазу систолы приводит к формированию феномена аугментации (усиления) САД. На фоне проводимой трехкомпонентной комбинированной терапии отмечались достоверное снижение центрального систолического и пульсового давления, тенденция к снижению центрального диастолического давления. Снижение аортальной аугментации и индекса аугментации отразилось на достоверном снижении СПВ с нормализацией ее показателей ( 10 м/с) (табл. 4). Обсуждение Разработка тактики лечения ЭГ является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии. Однако гетерогенность ответа на гипотензивную терапию, спектр нежелательных побочных эффектов способствуют снижению приверженности больных к проводимому лечению. Несмотря на наличие широкого спектра антигипертензивных препаратов (АГП), указанная стратегическая цель лечения больных АГ весьма далека от своего разрешения. Чем может быть обусловлена столь высокая эффективность комбинации «диуретик + ДГП АК с ингибитором РААС (ИАПФ и БАР)»? Такой эффект достигается, с одной стороны, вследствие выраженного артериодилатирующего действия АК, с другой в результате нивелирования эффектов РААС. Совместное применение АК и ингибиторов РААС позволяет нейтрализовать контррегуляторные механизмы, снижающие эффективность препаратов. Так, ИАПФ и БАР подавляют активность РААС и САС, активация которых снижает эффективность АК. В свою очередь, отрицательный баланс натрия, вызываемый последними, устраняется ингибиторами РААС и диуретиком. Кроме того, комбинированное назначение препаратов этих классов позволяет значительно уменьшить число побочных эффектов. Показано, что такой нежелательный побочный эффект ДГП АК, как отек лодыжек, при параллельном применении ИАПФ/БАР исчезает или значительно уменьшается. Использование АК позволяет снизить частоту возникновения сухого кашля, который относится к наиболее частым побочным эффектам ИАПФ [7]. Следует отметить, что ингибиторы РААС, АК и тиазидоподобный диуретик индапамид относятся к метаболически н
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks