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Percorsi diagnostico-terapeutici nelle patologie osteoarticolari. Percorso condiviso tra Specialista e Medico di Medicina Generale.

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Percorsi diagnostico-terapeutici nelle patologie osteoarticolari. Percorso condiviso tra Specialista e Medico di Medicina Generale. Studio Medico Dott.ssa Andreatta - Via A. Serena, 37 - Montebelluna (TV)
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Percorsi diagnostico-terapeutici nelle patologie osteoarticolari. Percorso condiviso tra Specialista e Medico di Medicina Generale. Studio Medico Dott.ssa Andreatta - Via A. Serena, 37 - Montebelluna (TV) 24/05/2013 RAZIONALE Secondo l'arthritis Foundation, con la dicitura Artropatie o Malattie osteoarticolari, si includono circa 100 differenti patologie, che colpiscono le articolazioni e sono frequentemente causa di dolore e limitazione funzionale. Quelle di tipo cronico-evolutivo e a evoluzione potenzialmente invalidante, affliggono in Italia circa 5,5 milioni di persone, con la seguente distribuzione: Osteoartrosi (70%), Reumatismi extra-articolari (12,7%), Artrite reumatoide (7,4%), Spondilite anchilosante e altre spondiloenteso-artriti sieronegative (5,5%), Gotta e altre artropatie microcristalline (2%), Connettiviti (0,6%), Reumatismo articolare acuto o Malattia reumatica (0,01%), Altro (1,8%). L artrosi rappresenta una delle principali patologie dell età adulta e ha un importante impatto sulla qualità di vita dei pazienti; il principale bersaglio dell artrosi è la cartilagine articolare con un successivo coinvolgimento dell osso subcondrale e delle strutture periarticolari. È più frequente negli anziani con una leggera prevalenza nel sesso femminile e rappresenta, fra le sindromi dolorose, quella a più elevato costo sociale. Viene oggi considerata dai più come un gruppo eterogeneo di condizioni morbose, che finiscono con l'approdare ad un comune quadro istopatologico e radiografico. Il quadro clinico è fondamentalmente caratterizzato da dolore e limitazione funzionale che può evolvere verso la deformità con compromissione delle attività della vita quotidiana. L artrosi si distingue in primaria e secondaria. La forma primaria riconosce una base genetica di predisposizione dell'individuo, su cui si inseriscono ulteriori fattori non chiaramente identificati; è più frequentemente localizzata alle mani e ha in genere, a riprova della base genetica, una trasmissione ereditaria da madre a figlia, con una penetranza incompleta nel sesso maschile. La forma secondaria è invece correlabile a chiari disequilibri dell omeostasi articolare (eccesso ponderale, traumatismi articolari, pregresse fratture, deviazioni assiali, etc). Anche i reumatismi extra-articolari localizzati (tendiniti, borsiti,etc) hanno un importante impatto sulla qualità di vita dei pazienti; spesso posso essere spia di ulteriori sottostanti problematiche che il MMG deve assolutamente considerare al fine di poter correttamente effettuare il corretto inquadramento diagnostico e prescrivere gli accertamenti e la terapia ottimale. Il Corso ha lo scopo di sensibilizzare i MMG sulle problematiche connesse alle patologie a carico dell apparato osteoarticolare, quali l artrosi e le patologie muscolo-scheletriche che sono quadri morbosi estremamente frequenti e cronici, a presentazione eterogenea, che gli stessi MMG si trovano quotidianamente a dover affrontare. L elevata incidenza delle patologie osteoarticolari e delle loro complicanze, dovute anche all aumento dell età media della popolazione, impone un attenzione sempre maggiore a queste patologie. Per tale motivo un opportuna gestione è indispensabile nell ottica della riduzione di incidenza delle gravi complicanze e del controllo nel tempo della loro evoluzione. Il Medico di Medicina Generale deve confrontarsi sempre più con le problematiche connesse a tale malattia e governarla. Il primo livello d'intervento si svolge presso l'ambulatorio del MMG ed è pertanto importante delineare le modalità del percorso diagnostico, clinico e terapeutico. Lo specialista rappresenta per il MMG il riferimento naturale per il completamento dell'iter diagnostico. Creare e affinare un rapporto tra MMG e Specialista rappresenta, pertanto, un obiettivo primario da perseguire al fine di migliorare lo stato di salute del cittadino utente. Un corso di aggiornamento teorico-pratico che migliori la conoscenza del MMG sull appropriatezza dei percorsi diagnostici e terapeutici nelle patologie osteoarticolari è pertanto essenziale per migliorare lo stato di salute dei pazienti e conseguire l ottimizzazione dei costi a carico della società e del sistema sanitario. In considerazione della notevole frequenza con cui negli studi medici si presentano pazienti che lamentano una patologia osteoarticolare si è scelto d approfondire tale aspetto nell ottica di migliorare la capacità diagnostica, clinica e terapeutica del MMG. In tal modo si intendono ridurre, nel contempo, sia le consulenze specialistiche sia la prescrizione di esami inutili e/o poco appropriati. L obiettivo auspicabile è accorciare le liste di attesa negli ambulatori specialistici, evitare la spola dei pazienti in diverse strutture diminuendo la spesa sanitaria ma soprattutto aumentare l appropriatezza nella gestione dei pazienti affetti da patologia osteoarticolare. Ci si propone pertanto di migliorare le competenze del MMG al fine di identificare i pazienti che presentino sintomi compatibili con la patologia osteoarticolare e di avviare un primo approccio diagnostico e il più idoneo percorso clinico-terapeutico. Il Corso avrà un approccio molto pratico che non partirà dal solito inquadramento sistematico presente nei trattati ma dai sintomi del paziente. Verranno quindi discussi in prima istanza i sintomi che devono sollevare nel medico il sospetto di una patologia osteoarticolare e la modalità e le circostanze della loro insorgenza. Nel vasto panorama delle scelte terapeutiche bisognerà tener conto dei risultati immediati e a distanza, delle complicanze, del costo e delle esigenze del paziente (correlate al tipo di vita, all età, alla storia personale e familiare). Verranno poi discussi i principali esami da richiedere per accertare l origine della patologia e valutare il grado di gravità e le conseguenti principali opzioni terapeutiche mediche e chirurgiche. L evento formativo coinvolge Specialisti e MMG. Lo Specialista, in qualità di Relatore, viene ospitato presso l ambulatorio dove si svolge l evento. La tavola rotonda d apertura, è un momento d incontro e di confronto fra Specialista e MMG al fine di costruire un approccio condiviso al paziente con patologie osteoarticolari definendo esattamente i compiti delle parti. Successivamente, lo Specialista svolge, prima, la parte teorica, introduttiva, in cui vengono analizzati i meccanismi di base del danno osteoarticolare, la sintomatologia e la clinica dell artrosi e delle patologie muscolo scheletriche e presenta, poi, dei casi clinici, coinvolgendo attivamente i partecipanti attraverso domande e la produzione di un rapporto finale. Casi clinici presentati e discussi durante la sessione CASI CLINICI Prof. Lorenzo Cavagna CASO CLINICO n 1 - Spalla C.M. 65 anni, maschio, forte fumatore dall età di 14 anni, attualmente 20 sig/die. Da 3 settimane dolor alla spalla destra, continuo, con impotenza funzionale. Viene trattatato prima con FANS sistemici, senza beneficio. Ecograficamente si rilevano una borsite sub-acromion deltoidea e segni di tendinosi al sovraspinato di destra, in assenza di segni di rottura. Si procede ad infiltrazione locale con metilprednisolone + lidocaina senza beneficio. Nel contempo insorge tosse stizzosa, marcata. Obiettivamente ottusità alla percussione dell apice polmonare destro; alla radiografia torace opacità apicale destra. Nel sospetto di una sindrome di Pancoast, esegue ulteriori accertamenti che portano all identificazione di una neoplasia dell apice polmonare, confermando pertanto il sospetto. Viene sottoposto ad intervento chirurgico di asportazione della neoplasia; è tuttora in follow-up. Regressione del dolore alla spalla dopo l intervento CASO CLINICO n 2 - Spalla B.G. 75 anni, femmina. Anamnesi negativa. Improvvisa comparsa di dolor e tumor alla spalla destra, con impotenza funzionale. Inizia trattamento con FANS senza beneficio; nel frattempo esegue ecografia locale con evidenza di marcata distensione della borsa subacromion deltoidea e del tendine del capo lungo del bicipite; presente anche versamento articolare. All ecografia inoltre non evidenziabile la cuffia dei rotatori, come da rottura completa della medesima. Si esegue artrocentesi con evacuazione di 40 cc di liquido sinoviale francamente emorragico. Alla colorazione a fresco con rosso di alizarina evidenza di inclusioni con le caratteristiche dei cristalli di idrossiapatite. Diagnosi di spalle emorragica senile. Si programma lavaggio articolare di spalla; procedura eseguita senza problemi, con risoluzione del problema. Iniziata fisioterapia per recupero funzionale. CASO CLINICO n 3 - Colonna G.G. 38 anni, femmina. Riferisce presenza da anni di dolore lombare mattutino con episodi di sciatica bilaterale. Nell ultimo mese peggioramento dei sintomi, con marcati dolor alla colonna e peggioramento della sintomatologia sciatalgica. Un trial con steroide i.m. non porta ad alcun miglioramento. Alla radiografia del bacino si rilevano reperti come da sacroileite destra; indagando le caratteristiche della sciatalgia emerge che si interrompe al cavo popliteo e che mai in passato si era estesa sino al piede. Inizia trial con FANS in cronico che portano alla risoluzione del quadro. Conferma RM della sacroileite, evidenza di HLA B27 positività. Diagnosi: spondilite anchilosante. CASO CLINICO n 4 - Ginocchio F.M. 42 anni, maschio. Eccesso ponderale (BMI 27). Svolge regolare attività fisica (calcio a 5 settimanalmente). Incomincia a lamentare dolor al ginocchio sinistro, lieve, che viene sottovalutato dal paziente. I dolori peggiorano e il paziente risulta limitato nelle deambulazione e nel carico. Dal punto di vista obiettivo, l articolarità è mantenuta e non emergono segni di sofferenza legamentosa/meniscale. Dolor alla palpazione dell inserzione dei tendini della zampa d oca sin. Conferma ecografica della distensione della borsa della zampa d oca. Si esegue infiltrazione locale con metilprednisolone e lidocaina; si raccomanda riposo e calo ponderale. Risoluzione del problema CASI CLINICI Prof. Giovanni Iolascon CASO CLINICO n 1 - Colonna G. V. maschio, 43 anni, camionista. Si presenta al nostro ambulatorio lamentando dolore in zona lombare con irradiazione nella regione posteriore della coscia e della gamba a destra. All anamnesi il paziente riferisce dolore da tre settimane con difficoltà nel salire e scendere le scale, nel vestirsi e nello svolgere numerose attività della vita quotidiana. Il dolore si accentua in posizione seduta e dalla zona lombare si irradia al gluteo, nella faccia posteriore della coscia e della gamba fin sotto la pianta del piede a destra. All ispezione il rachide si presenta in leggera flessione con movimenti di flessione ed estensione attiva limitati e deviazione laterale della colonna lombare (scoliosi antalgica). Alla valutazione dei riflessi osteotendinei l achilleo mostra iporiflessia. Sono presenti alterazioni della sensibilità con parestesie (formicolio) e ipostesie. Segno di Lasegue positivo. La manovra di Wasserman risulta negativa. Il programma terapeutico prevede un approccio non farmacologico (esercizio terapeutico, tutore) e farmacologico (antiflogistici/analgesici). CASO CLINICO n 2 - Ginocchio E. L. maschio,67 anni,pensionato. Giunge in ambulatorio per un dolore al ginocchio destro in sede antero-mediale. All ispezione è presente una deviazione dell arto in varismo. Il paziente lamenta: dolore in sede mediale di tipo meccanico che si esacerba con il movimento e si riduce con il riposo; rigidità che migliora con il movimento; contratture dolorose post-attività. All E.O. si rileva pastosità del tessuto periarticolare, ballottolamento rotuleo con presenza di versamento. Si riscontra, inoltre, contrattura in flessione del ginocchio di 20 e limitazione della flessione. Alla mobilizzazione è rilevabile scroscio articolare. L MMT evidenzia una riduzione della forza del quadricipite rispetto al controlaterale. Il programma terapeutico prevede un approccio non farmacologico (esercizio terapeutico, nutrizionale) e farmacologico (antiflogistici/analgesici). CASO CLINICO n 3 - Anca A. C. donna, 66 anni, insegnante. BMI= 30. Da circa 20 gg lamenta dolore insistente a livello della faccia mediale del ginocchio sinistro con difficoltà nel salire le scale per riduzione di forza dell arto inf. sinistro. La gonalgia non trova sollievo nonostante ripetute applicazioni di ghiaccio. All E.O. si evidenzia ginocchio valgo bilaterale, arto inf. sinistro in lieve flessione, adduzione e rotazione esterna. Manovra di intra ed extrarotazioine dell anca sx estremamente dolorosa con notevole riduzione del ROM. Il programma terapeutico prevede un approccio non farmacologico (esercizio terapeutico) e farmacologico (antiflogistici/analgesici). CASI CLINICI Prof.ssa Giulia Letizia Mauro CASO CLINICO n 1 - Colonna G. L. è una donna di 58 anni, ipertesa in trattamento farmacologico ed in sovrappeso (BMI: 29), infermiera, senza precedenti patologici di rilievo. Riferisce una storia di episodi ricorrenti di lombalgia da diversi anni, per cui esibisce esame radiografico rachide in toto, che evidenzia spondilo-discoartrosi con osteofiti marginali e riduzione degli spazi intersomatici della cerniera lombo-sacrale, eseguito tre anni prima. Da circa 4 mesi lamenta una riacutizzazione della sintomatologia algica, che migliora con il riposo, al rachide lombare con irradiazione agli arti inferiori maggiore a sinistra. All esame obiettivo si rileva il ROM limitato e dolente ai medi gradi su tutti i piani dello spazio e la contrattura dei muscoli paravertebrali di grado moderato. Quindi si consiglia di eseguire un esame Rx rachide lombosacrale in 2 proiezioni, al fine di evidenziare una possibile progressione della patologia osteoartrosica. Si prescrive inoltre un trattamento farmacologico con FANS e miorilassanti associato, previa visita fisiatrica, ad un progetto-programma riabilitativo consistente in terapia fisica (TENS, laser, magnetoterapia) e rieducazione funzionale (esercizio terapeutico individuale). Le diverse strategie terapeutiche mirano ad ottenere un sinergismo d azione per il reinserimento della paziente nelle attività di vita lavorativa e familiare. CASO CLINICO n 2 - Ginocchio S.S. è un avvocato di 57 anni, fumatore e leggermente in sovrappeso, che lamenta dolore al ginocchio sinistro, con progressiva limitazione funzionale, riduzione dell autonomia di marcia e grave difficoltà nel salire e scendere le scale. La sintomatologia algica si riduce fin quasi a scomparire durante le fasi di riposo, mentre al mattino, al risveglio, si presenta particolarmente intensa con rigidità che permane per circa minuti. In anamnesi patologica remota il paziente riferisce che, a causa di una sintomatologia algica severa, persistente da diverso tempo e non responsiva a trattamento conservativo, all età di 52 anni veniva sottoposto ad intervento di osteotomia tibiale di addizione per ginocchio varo. All E.O. il ginocchio si presenta caldo e tumefatto; si rileva la presenza di dolore alla digitopressione sull emirima mediale. Il ROM risulta completo ma dolente ai medi gradi sui piani dello spazio. I test per i legamenti crociati e collaterali e le prove meniscali si rivelano negativi. Si prescrive esame Rx-grafico del ginocchio sinistro sotto carico in due proiezioni al fine di valutare l eventuale insorgenza di processi degenerativi e successivamente viene consigliata la terapia farmacologica in sinergismo con il trattamento riabilitativo. CASO CLINICO n 3 - Anca M.B. è una donna di 60 anni in sovrappeso, insegnante di scuola materna. Da circa sette mesi lamenta insorgenza di intensa sintomatologia dolorosa a livello della regione inguinale sinistra, spesso irradiata al gluteo e al ginocchio omolaterale con progressiva limitazione funzionale e riduzione dell autonomia di marcia (circa 250m); riferisce inoltre saltuaria assunzione di analgesici con scarso beneficio. Dunque si somministra scala di valutazione soggettiva per l algia (VAS scale) che evidenzia come durante il riposo, il dolore si attenui fino a scomparire, mentre al risveglio appare più intenso in particolare nel passaggio dalla posizione seduta all ortostatismo e durante i primi passi. Esibisce inoltre esame radiografico eseguito circa 3 anni prima, che mostra riduzione dell interlinea articolare e osteofitosi marginale all anca sinistra. All E.O. si evidenzia, grazie all utilizzo di test specifici, limitazione dolorosa dell ampiezza dei movimenti sui tre piani dello spazio. Si richiede nuovo esame Rx grafico e visita specialistica che conferma la diagnosi di coxartrosi sinistra ed esclude altre ipotesi. Si prescrive pertanto, terapia farmacologica associata ad un progetto-programma riabilitativo individuale per la risoluzione del dolore e il ripristino della funzionalità articolare al fine di ottenere il recupero dell autonomia nello svolgimento delle ADL. Una volta presentata la storia clinica del paziente, il caso clinico si sviluppa con una serie di domande (quali approfondimenti clinici, quale ipotesi diagnostica, quale trattamento adottare etc) le cui risposte sono caratterizzate da elevati livelli di complessità e criticità decisionale. L obiettivo didattico è quello di suscitare consapevolezza nei discenti di un percorso di analisi e diagnosi più in linea possibile con il quadro clinico del singolo paziente, facendo loro acquisire strumenti valutativi efficaci e performanti. In particolare in tutti i casi clinici si arriverà alla conclusione che il trattamento più idoneo non è mai uno solo ma una combinazione di più trattamenti diversi. Nell ultima parte dell evento, infine, lo specialista è a disposizione per la fase eminentemente pratica che si traduce nella visita specialistica di alcuni di pazienti, afferenti all ambulatorio, precedentemente selezionati dai MMG tramite apposito questionario. L evento fa parte del Progetto OSTEOS (OSTEoarticular pathologies Management), progetto formativo a carattere nazionale. PROGRAMMA SCIENTIFICO Le problematiche, le esigenze e il ruolo del Medico di Medicina Generale KONSTANTINOS BOTSIOS Il dolore artrosico: diagnosi differenziale KONSTANTINOS BOTSIOS Artrosi: valutazione clinica e strumentale KONSTANTINOS BOTSIOS Tavola rotonda con dibattito tra esperti Relazione su tema preordinato Relazione su tema preordinato Artrosi: percorsi terapeutici KONSTANTINOS BOTSIOS Relazione su tema preordinato Reumatismi extrarticolari localizzati KONSTANTINOS BOTSIOS Relazione su tema preordinato Analisi e discussione di casi clinici KONSTANTINOS BOTSIOS Approccio clinico e funzionale: dall analisi dei sintomi alla cura del paziente KONSTANTINOS BOTSIOS Lavoro a piccoli gruppi su problemi e casi clinici con produzione di rapporto finale Esecuzione diretta di tutti i partecipanti di attività pratiche o teoriche. Spazio dedicato alla visita specialistica dei pazienti selezionati tramite apposito questionario e analisi dei risultati Test di verifica dell apprendimento KONSTANTINOS BOTSIOS Verifica con questionario C.V. RESPONSABILI SCIENTIFICI E RELATORI LORENZO CAVAGNA Ricercatore confermato. Unità Operativa Complessa di Reumatologia. Università degli Studi e Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo Pavia F ORMATO EUROPEO PER IL CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI Nome Indirizzo Telefono Fax Nazionalità LORENZO CAVAGNA Italiana Data di nascita 07/07/1970 ESPERIENZA LAVORATIVA Date (da a) Nome e indirizzo del datore di lavoro Tipo di azienda o settore Principali mansioni e responsabilità 2002 a tuttora Università degli Studi di Pavia, Corso Strada Nuova 65, Pavia Università degli Studi; Cattedra di Reumatologia Tipo di impiego Ricercatore confermato in reumatologia; convenzionato con Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo (PV) Responsabile clinico di: DH/MAC, ambulatorio farmaci biologici, ambulatorio osteoporosi, ambulatorio lupus eritematoso sistemico, ambulatorio sindromi antisintetasiche. Responsabile presso la propria struttura delle attività di r
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