of 50
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Kronik hepatit B`li hastanın güncel tedavisi

Category:

Dergiler

Publish on:

Views: 70 | Pages: 50

Extension: PDF | Download: 0

Share
Description
Kronik Hepatit B’li Hastanın Güncel Tedavisi Dr. Yaşar BAYINDIR Malatya-2013 Hepatit B ve İnsan ã 16. yy, Kore’de Joseon Hanedanlığı’ndan bir…
Transcript
Kronik Hepatit B’li Hastanın Güncel Tedavisi Dr. Yaşar BAYINDIR Malatya-2013 Hepatit B ve İnsan ã 16. yy, Kore’de Joseon Hanedanlığı’ndan bir çocuk mumyası ã HBV genotip C2 ã 3.000-100.000 yıl öncesine ait, zaman içinde gelişen mutasyonlar Kahila et al. Hepatology. 2012 Nov;56(5):1671-80. Hepatit B: Epidemiyoloji ã Dünyada her üç insandan biri virüsle karşılaşmış durumda ã 350-400 milyon kişi HBsAg pozitif ã Seyir – – – – İnaktif taşıyıcı Progresif kronik hepatit B Siroz Hepatosellüler karsinom (HSK) EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection-2012. Morbidite ve Mortalite ã Kalıcı viral replikasyon ã HBV ilişkili son dönem karaciğer hastalığı veya HSK: yılda 500.000-1.000.000 ölüm ã Karaciğer transplantasyonu yapılan olguların %510’undan sorumlu EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection-2012. Hastalar mutlaka tedavi edilmeli ã Tanı konulduktan sonra 5 yıllık siroz kümülatif insidansı: %8-20 ã Tedavi edilmeyen kompanse sirozlu hastada 5 yıllık dekompansasyon insidansı: %20 ã Kompanse sirozlu hastalarda 5 yıllık sağ kalım: %80-86 ã Tedavi edilmemiş dekompanse sirozlu hastalarda 5 yıllık sağ kalım: %14-35 Fattovich et al. Gastroenterology 2004;127:S35–S50. EASL Clinical Practice Guidelines: 2012. Hastalığın İlerlemesini Kolaylaştıran Faktörler ã Viral – HBV DNA düzeylerinin yüksek seyretmesi – HBeAg pozitifliğinin devam etmesi – HBV genotip C (>genotip B) – Kor promoter mutasyonları Kwon&Lok Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8:275-84 HBV DNA düzeyi ve HCC (13 yıllık izlem sonuçları) Lin et al. Hepatology 2007;46:1034-1040. Hastalığın İlerlemesini Kolaylaştıran Faktörler ã Konak – Erkek cinsiyet – İleri yaş – Tekrarlayan ALT alevlenmeleri – Sürekli yüksek ALT düzeyleri – Siroz – Diyabet Kwon&Lok Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8:275-84 Hastalığın İlerlemesini Kolaylaştıran Faktörler ã Çevresel – Yoğun alkol kullanımı – Sigara – Aflatoksin – HCV, HDV ya da HIV koinfeksiyonu Kwon&Lok Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8:275-84 Kronik Hepatit B İnfeksiyonunun Doğal Seyri İmmün Toleran Replikatif Faz 1.İnaktif Faz İmmün Kliren İmmun Reaktif Faz 1.Aktif HBeAg + < İmmün Kontrol Düşük replikatif Faz 2.İnaktif >< HBsAg Klirensi HBsAg negatif faz HBeAg - / anti-HBe + >105 kp/mL > <300 kp/mL <105 kp/mL HBV-DNA 109–1010 kp/mL İmmün Kaçış Reaktivasyon Fazı 2.Aktif 107–108 kp/mL ALT Normal/ hafif KH Orta/ciddi KH Normal/hafif KH Siroz İnaktif siroz HBeAg + KHB Orta/ciddi KH Siroz Siroz, HCC Riski en alt Seviyede HBs Ag – Inaktif HBsAg taşıyıcı HBeAg - KHB HBsAg<1000 IU/ml HBsAg>1000 IU/ml HBe Ag – Özkan H, Ulusal Hepato-Gastroenteroloji Kongresi, 2012 Fattovich G, Bortolotti F. Journal of Hepatology 2008 Buster E. Netherlands The Journal of Medicine 2006 EASL Guidelines-2012 HBV tedavisinin Amaçları ã HBV DNA’yı baskılayarak uzun vadede oluşabilecek kötü sonuçları (siroz, HCC, ölüm) engellemek ã Primer amaç – Serum HBV DNA negatifliği ã Sekonder amaç – Normal serum ALT – HBeAg kaybı veya serokonversiyonu – HBsAg kaybı veya serokonversiyonu – Histolojik düzelmeyi sağlamak Tedavi Öncesi Değerlendirme ã Biyokimyasal testler – AST, ALT, GGT (genellikle ALT>AST, sirozda tersine dönebilir) – ALP, bilirubin, albumin, globulin ã ã ã ã Tam kan sayımı Protrombin zamanı USG HBV-DNA ã Koinfeksiyon taraması – HCV, HDV, HIV ã AntiHAVIgG ã Komorbid hastalıklar – Alkolizm, otoimmün, metabolik hastalıklar, steatoz ve steatohepatit ã Karaciğer biyopsisi Tedaviye Yanıt ã ã ã ã Virolojik Biyokimyasal Serolojik Histokimyasal Kimler Tedavi Edebilir? ã İlaç kullanım raporu düzenleyebilenler – Gastroenteroloji Uzmanları – Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanları ã Rapor varlığında reçete edebilecekler – – – – Gastroenteroloji Uzmanları Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanları Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanları İç Hastalıkları Uzmanları Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Kimler Tedavi Edilmeli ã Serum HBV DNA seviyesi: >2000IU/mL ã Serum ALT seviyesi: >Normalin üst sınırı ã Orta veya ağır nekroinflamasyon ve/veya en azından orta fibrozisi olanlar ã Diğer kriterler – – – – Yaş Sağlık durumu Ailede HSK veya siroz öyküsü Ekstrahepatik manifestasyonlar İmmüntoleran Hastalarda Tedavi ã Yıllık 3-6 ayda bir izlem ã Karaciğer biyopsisi ve/veya tedavi – 30 yaşından büyük hastalar ve/veya – Ailede HSK veya siroz öyküsü olanlar EASL Clinical Practice Guidelines: 2012. Normal ALT ve HBeAg Negatif Hastalar ã İlk yıl 3 ayda bir izlem ã HBV DNA 2000IU/mL’den fazla 20.000 IU/mL’den düşük, hastalık kanıtı yok ise biyopsi ve tedaviye acele etme (B1) ã Üç ayda bir ALT, 6-12 ayda bir HBV DNA izlemi (C1) (En azından 3 yıl) EASL Clinical Practice Guidelines: 2012. Bariz Kronik Hepatit B’li Hastalar Biyopsisiz tedavi (B1) ã HBeAg pozitif ve negatif hastalar ã ALT normalin üst sınırının 2 katından daha fazla ã HBV DNA 20.000 IU/mL’den fazla EASL Clinical Practice Guidelines: 2012. Kronik Hepatit B: Tedavi 1991 1998 2002 2005 2006 2008 IFN LVD ADV ETV LdT TDF Peg-IFN Kronik Hepatit B Tedavisinde İzlem ã ã ã ã HBV-DNA ALT Biyopsi sonuçları (Enflamasyon, fibroz) HBeAg kaybı ve anti-HBe oluşumu (HBeAg pozitifler için) ã HBsAg kaybı Lin et al. J Hepatol 2007;46:45 Tedavi ã Pegile interferon Pegasys® 180 mcg/hafta PegIntron® 50-80-100-120-150 mcg Pegile interferonlar Pegasys® 180 mcg/hafta 65-75 kg 76-85 kg PegIntron® 50-80-100-120-150 mcg – 65-75 kg: 100 mcg/hafta – 76-85 kg: 120 mcg/hafta Lamivudin ã 100 mg ã Zeffix, Medovir, Mivux, Zefomen Telbivudin ã 600 mg Entekavir ã 0,5 mg (1 mg) ã Baraclude, Hednavir, Quantavir Tenofovir ã 245 mg ã Viread, Tenoviral, Zentovir, Doro Bir Yıl Tedavi Sonrası Saptanamayan HBV DNA HBeAg Pozitif Saptanamayan* HBV DNA (%) 100 76 80 60 60 HBeAg Negatif 100 80 67 88 90 93 60-73 63 51-63 60 40-44 40 20 40 25 13-21 20 0 LAM ADV LdT ETV TDF PegIFN 0 LAM ADV LdT ETV *PCR-(LLD ~ 50 IU/mL) Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. TDF PegIFN HBeAg Pozitif Hastalarda Tedaviye Yanıt HBeAg Negatif Hastalarda Tedaviye Yanıt Kümülatif Direnç Oranları: Yıl 1 Yıl 2 Yıl 3 Yıl 4 Yıl 5 İlaç 1 2 3 LAM 24% 38% 49% 67% 70% ADV 0% 3% 11% 18% 29% LdT ETV 4% 0.2% 0% 1.2% 0% 1.2% 0% 1.2% 0% TDF 17% 0.5% 0% EASL Clinical Practice Guidelines: 2012. Rapor Süresi ã Oral antiviral tedavilerde ilk rapor süresi en fazla 6 ay ã Sonraki rapor süreleri bir yılı geçemez Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Naiv Hastanın Tedavisi (İnterferonlar veya pegile interferonlar veya oral antiviraller) ã HBV DNA: 10.000 (104) kopya /ml (2.000 IU/ml) veya üzerinde olanlar ã Karaciğer biyopsisi – Erişkin hastalar ã HAİ ≥6 veya fibrozis ≥2 – 2-18 yaş grubu hastalar ã ALT normalin üst sınırının iki katından daha yüksek ã Karaciğer biyopsisinde HAİ ≥4 veya fibrozis ≥2 Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Erişkin Hastada İnterferonlar ve Pegile İnterferonlar ã ALT değeri normalin üst sınırının iki katından yüksek ã HBeAg negatif olanlar: HBV DNA ≤107 kopya/mL (2.000.000 IU/mL) ã HBeAg pozitif olanlar: HBV DNA ≤109 kopya /mL (200.000.000 IU/mL) ã İnterferonlar ve pegile interferonlar en fazla 48 hafta süreyle kullanılabilir Erişkin Hastalarda Oral Antiviral Tedavi ã HBV DNA ≤107 kopya/ml (2.000.000 IU/ml) ise – Günde 100 mg lamivudin veya 600 mg telbivudin ile tedaviye başlanır ã Tedavinin 24. haftasında HBV DNA 50 IU/ml (300 kopya/ml) ve üzerinde olan hastalarda diğer oral antiviraller kullanılabilir Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Erişkin Hastalarda Oral Antiviral Tedavi-2 ã HBV DNA’sı >107 kopya/ml (2.000.000 IU/ml) olanlarda diğer oral antivirallerden biri ile başlanabilir Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Erişkin Hastalar Oral Tedavi Altındayken ã Negatif olan HBV DNA’nın pozitifleşmesi veya HBV DNA’nın 10 kat yükselmesi ile başka bir antiviral ajana geçilebilir veya almakta oldukları tedaviye ikinci bir oral antiviral eklenebilir. ã Başka bir antiviralden lamivudine geçişte ve entekavir veya adefovir tedavisinden tenofovir tedavisine geçişte bu koşullar aranmaz. Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Erişkin Hastalar Oral Tedavi Altındayken-2 ã Lamivudin veya telbivudin tedavisinin 24. haftasında HBV DNA 50 IU/ml (300 kopya/ml) ve üzerinde olan hastalarda diğer oral antiviraller kullanılabilir. Ancak, bu tedavilerin 24. haftasında HBV DNA 50 IU/ml (300 kopya/ml)’nın altında ise, başka bir oral antiviral ajana geçilemez veya eklenemez. Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Gebelerde tedavi ã Oral antiviral tedavisi alan hastalarda gebelik durumunda oral antiviral değişiminde bu koşullar aranmaz. Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Oral Antiviral Tedavinin Devamı veya Sonlandırılması ã Her yenilenen raporda tek başına HBsAg pozitifliği veya HBsAg negatifliği ile birlikte Anti-HBs negatifliği raporda belirtilmelidir. ã Oral antiviral tedavi, HBsAg negatif hastalarda AntiHBs pozitifleştikten sonra en fazla 12 ay daha sürdürülür. Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Nereye Kadar? İlaç Raporu Yenileme ã Antiviral tedavi almakta olan hastaların raporlarının yenilenmesinde, başlama kriterlerinin hastanın tedavisine başlandığı tarihteki mevzuata uygun olduğu yeni raporda belirtilir ã O mevzuatı bulmak zor? Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Karaciğer Sirozunda Tedavi ã HBV DNA pozitif hastalarda tedaviye başlanabilir ve bu durum raporda belirtilir ã Tedavi süreleri kronik hepatit B’de olduğu gibidir Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 İmmünsüpresif ilaç tedavisi, sitotoksik kemoterapi, monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan hastalarda tedavi ã HBsAg pozitif hastalarda – ALT yüksekliği, HBV DNA pozitifliği ve karaciğer biyopsisi koşulu aranmaksızın – Aldığı tedavi süresince – Ve tedaviden sonraki 12 ay boyunca lamivudin kullanılabilir – Bahsedilen ilaçların ilaç kullanım raporu örneğinin reçeteye eklenmesi gerekir ã Kronik hepatit B hastalarında ise tedavi süreleri ve ilaç seçimi kronik hepatit prensiplerinde belirlendiği şekildedir Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 İmmünsüpresif ilaç tedavisi, sitotoksik kemoterapi, monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan hastalarda tedavi-2 ã HBsAg negatif olduğu durumlarda HBV DNA pozitifliği ve/veya Anti HBc pozitifliği durumlarında İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan hastalara ALT yüksekliği ve karaciğer biyopsisi koşulu aranmaksızın lamivudin kullanılabilir. Söz konusu tedavilerin bitiminden sonraki en fazla 12 ay boyunca da Lamivudin kullanılabilir. (11 Mart 2011’de eklenmiştir) Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Karaciğer Transplant Hastaları ã HBV’ye bağlı karaciğer hastalığından dolayı karaciğer transplantasyonu yapılan hastalar veya Anti-HBc pozitif kişiden karaciğer alan hastalara; biyopsi, viral seroloji, ALT seviyesi ya da HBV DNA bakılmaksızın oral antiviral tedavi verilebilir. Resmi Gazete24.03.2013 - 28597 Sonuç ã Tedavide hedef sürekli viral süpresyon – Nekroinflamasyon ve fibozisi azaltma – Siroz, karaciğer yetmezliği ve HCC’yi önleme ã Kritik karar: Başlangıç tedavisinde dirence yüksek genetik bariyerli antiviral seçimi ã Tedavi kararı için ayırım yapılamayan hastalarda biyopsi ã Tedaviye uyumun artırılması En iyisi korumak ve korunmak… Sağlıklı ve Mutlu Kalın… İnsan sevgisinin olduğu yerde meslek sevgisi de vardır...
Similar documents
View more...
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x