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Domanda di visto per gli Stati Schengen Ambasciata d`Italia a Maputo

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Ambasciata d’Italia a Maputo FOTOGRAFIA PHOTO FOTO .......................... Embassy of Italy in Maputo Embaixada da Itália em Maputo Domanda di visto per…
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Ambasciata d’Italia a Maputo FOTOGRAFIA PHOTO FOTO .......................... Embassy of Italy in Maputo Embaixada da Itália em Maputo Domanda di visto per gli Stati Schengen Schengen Visa Application form / Pedido de Visto Schengen Modulo gratuito This application form is free of charge Este impresso é gratuito 1. Cognome / Surname (Family name) / Apelido (x) Spazio riservato all’amministrazione For official use only Parte reservada à administração 2. Cognome alla nascita (cognome/i precedenti) / Surname at birth (Former family name(s) / Apelido quando do nascimento (apelido anterior) (x) 3. Nome/i / First name(s) (Given name(s) / Nome(s) próprio(s) (x) Data della domanda: 4. Data di nascita (giorno-mese-anno) / 5. Luogo di nascita / Place of birth / Local de nascimento: Date of birth (day-month-year) / Data de nascimento (ano-mês-dia): 6. Stato di nascita / Country of birth / País de nascimento: 8. Sesso / Sex / Sexo 7. Cittadinanza attuale / Current nationality / Nacionalidade actual Cittadinanza alla nascita, se diversa / Nationality at birth, if different / Nacionalidade à nascença, se for diferente: 9. Stato civile/ Marital status / Estado civil: Maschile / Male / Masculino Numero della domanda di visto: Domanda presentata presso: Ambasciata/Consolato Centro comune Fornitore di servizi Intermediario commerciale Frontiera Non coniugato/a / Single / Solteiro(a) Coniugato/a / Married / Casado/a Divorziato/a / Divorced / Divorciado(a) Separato/a / Separated / Separado/a Femminile/ Female / Feminino Vedovo/a / Widow(er) / Viúvo(a) Nome: Altro (precisare) / Other (please specify) / Outro (especificar): …………………. Altro 10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà genitoriale/tutore legale / In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of Responsabile della pratica: parental authority/legal guardian / No caso de menores: apelido, nome, endereço (se diferente do requerente) e nacionalidade da pessoa que exerce o poder paternal/tutela: 11. Numero d’identità nazionale, ove applicabile / / National identity number, where applicable / Número de identificação nacional, se for esse o caso: ………………………………. 12. Tipo di documento / Type of travel document / Tipo de documento de viagem: Passaporto ordinario / Ordinary passport / Passaporte ordinário Passaporto diplomatico / Diplomatic passport / Passaporte diplomático Passaporto di servizio / Service passport / Passaporte de serviço Passaporto ufficiale / Official passport /Passaporte oficial Passaporto speciale / Special passport /Passaporte especial Documento di viaggio di altro tipo (precisare) / Other travel document (please specify) / Outro documento de viagem (especificar): ……………………………. 13. Numero del documento di viaggio / 14. Data di rilascio/ 15. Valido fino al / Valid until / 16. Rilasciato da/ Issued by / Number of travel document /Número Emitido por: Date of issue / Data de Válido até: do documento de viagem: emissão: 17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente / Applicant’s home Numero/i di telefono / Telephone number(s) / Número(s) de address and e-mail address / Endereço do domicílio do requerente e endereço electrónico: telephone: Documenti giustificativi: Documento di viaggio Mezzi di sussistenza Invito Mezzi di trasporto Assicurazione sanitaria di viaggio Altro Decisione relativa al visto: Rifiutato Rilasciato A C VTL Valido: 18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of current dal ………………………….. nationality / Residência num país diferente do país da actual nacionalidade: No / No / Não al……………………………. Sì. Titolo di soggiorno o equivalente / Yes. Residence permit or equivalent./ Sim. Autorização de residência ou equivalente……………………………………n..... ……………………… valido fino / valid until / válida até ……………….. * 19. Occupazione attuale / Current occupation / Actividade profissional actual: * 20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono.. Per gli studenti, nome e indirizzo dell’istituto di insegnamento / Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment / Empregador e endereço e número de telefone do empregador. Para estudantes, nome e endereço do estabelecimento de ensino: Numero di ingressi: 1 2 Multipli 21. Scopo/i principale/i del viaggio / Main purpose(s) of the journey / Principal(ais) objectivo(s) da viagem: Turismo / Tourism / Turismo Affari / Business / Profissional Visita a familiari o amici / Visiting Family or Friends / Numero di giorni: Visita a familiares ou amigos Cultura / Cultural / Cultural Sport / Sports / Desporto …………………………… Visita ufficiale / Official visit / Visita oficial Motivi sanitari / Medical reasons / Razões médicas Studio / Study / Estudos Transito / Transit / Trânsito Transito aeroportuale / Airport transit / Trânsito aeroportuário Altro (precisare) / Other (please specify) Outros (especificar): ……………….. x Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio / Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the data in the travel document / Os campos 1-3 devem ser preenchidos de acordo com os dados constantes do documento de viagem. ……………………………………………………………………. 1 22. Stato/i membro/i di destinazione / Member State(s) of 23. Stato membro di primo ingresso / Member State of first entry / Estadodestination / Estado(s)-Membro(s) de destino Membro da primeira entrada 24. Numero di ingressi richiesti/ Number of entries requested / 25. Durata del soggiorno o del transito previsto. Indicare il numero dei giorni / Número de entradas pedidas Duration of the intended stay or transit. Indicate number of days / Duração da estada ou do trânsito prevista. Indicar o número de dias: Un o/ Single entry / Uma entrada Du e/ Two entries / duas entradas Multipli/ Multiple entries / entradas múltiplas 26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Schengen visas issued during the past three years / Vistos Schengen concedidos nos últimos três anos N o / N o / Não Sì. Data/e di validità dal / Yes. Date(s) of validity from / Sim. Data(s) de validade de.................………..al / to / a……………………… 27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen / Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa / Impressões digitais recolhidas anteriormente para efeitos de um pedido de visto Schengen No/ No / Não Sì/ Yes / Sim Data, se nota/ Date(s), if known / Data, se conhecida: ………………………… 28. Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale, ove applicabile Autorização de entrada no país de destino final, se for esse o caso / Entry permit for the final country of destination, where applicable / Rilasciata da / Issued by / Emitido por.................................. valida dal/ valid from / válida de.......................... al / until / a ………………………….. 29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen / Intended date of arrival 30. Data di partenza prevista dall'area Schengen / Intended date of in the Schengen area / Data prevista de chegada ao espaço Schengen departure from the Schengen area /Data prevista de partida do espaço Schengen * 31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dell'albergo o alloggio provvisorio nello o negli Stati membri/ Surname and first name of the inviting person(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member States(s) / Nome e apelido da(s) pessoa(s) que convida(m) no(s) Estado(s)-Membro(s) ou, em alternativa, o nome do(s) hotel(éis) ou alojamento(s) temporário(s) no(s) Estado(s)-Membro(s) Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone che invitano/albergo/alloggio provvisorio / Telefono e fax / Telephone and telefax / Address and e-mail address of inviting person(s)/hotel(s) /temporary accommodation(s) / Endereço e endereço Telefone e fax electrónico da(s) pessoa(s) que convida(m)/hotel (éis) /alojamento(s) temporário(s) * 32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita / Name and address Telefono e fax dell'impresa/organizzazione / Telephone and of inviting company/organization / Nome e endereço da empresa/organização que telefax of company/organisation empresa/organização convida / Telefone e fax da Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso l’impresa/organizzazione / Surname, first name, address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company/organisation / Nome e apelido, endereço, telefone, fax e endereço electrónico da pessoa de contacto na empresa/organização * 33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Cost of traveling and living during the applicant’s stay is covered / As despesas de viagem e de subsistência durante a estada do requerente são cobertas: del richiedente stesso / by the applicant himself/herself / pelo próprio requerente Mezzi di sussistenza/ Means of support / Meios de subsistência: del promotore (ospite, impresa, organizzazione), precisare / by a sponsor (host, company, organisation), please specify / por um patrocinador (anfitrião, empresa, organização), é favor especificar di cui alle caselle 31 o 32 / referred to in field 31 or 32 / referido no campo 31 ou 32 altro(precisare)/ other (please specify) / outro (especificar) Contanti/ Cash / Dinheiro líquido Traveller's cheque/ Traveller’s cheques / Cheques de viagem Carte di credito/ Credit card / Cartões de crédito Mezzi di sussistenza/ Means of support / Meios de subsistência: Alloggio prepagato/ Prepaid accommodation / Alojamento préContanti/ Cash / Dinheiro líquido pago Alloggio fornito/ Accommodation provided / Alojamento fornecido Trasporto prepagato/ Prepaid transport / Transporte pré-pago Tutte le spese coperte durante il soggiorno/ All expenses covered during the stay Altro (precisare)/ Other (please specify) / Outro (especificar): / Todas as despesas cobertas durante a estada ……………………………………. Trasporto prepagato/ Prepaid transport / Transporte pré-pago Altro (precisare)/ Other (please specify) / Outro (especificar): ………………….. * I familiari dei cittadini UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascendenti a carico) non devono compilare le caselle indicate con l'asterisco (*) nell'esercizio del loro diritto di libera circolazione. Essi presentano la documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano le caselle n. 34 e 35. The fields marked with * shall not be filled in by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercising their right to free movement. Family members of EU, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields n. 34 and 35. Os familiares de cidadãos da UE, do EEE e da CH, (cônjuge, filho ou ascendente a seu cargo) que exercem o seu direito à livre circulação, ficam dispensados de preencher os campos assinalados com *. Os familiares de cidadãos da UE, do EEE ou da CH devem apresentar documentos que provem o parentesco e preencher os campos n. 34 e 35 2 34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen / Dados pessoais do familiar que é cidadão da UE, do EEE ou da CH Nome/i / First name(s) / Nome(s) próprio(s) Cognome / Surname / Apelido Data di nascita / Date of birth / Data de nascimento Cittadinanza / Nationality / Nacionalidade Numero del documento di viaggio o della carta d'identità / Number of travel document or ID card / Número do documento de viagem ou bilhete de identidade 35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / Family relationship with an EU, EEA or CH citizen / Parentesco com um cidadão da UE, do EEE ou da CH: coniuge/ spouse / cônjuge figlio / child / filho nipote/ grandchild / neto ascendente a carico/ dependent ascendant / ascendente a cargo 36. Luogo e data / Place and date / Local e data 37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/tutore legale) / Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) / Assinatura (para os menores, assinatura da pessoa que exerce o poder paternal ou a tutela) Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso della tassa corrisposta / I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused / Declaro ter conhecimento de que os emolumentos relativos ao visto não serão reembolsados em caso de recusa do visto Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24) / Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field n. 24) / Aplicável em caso de pedido de visto de entradas múltiplas (ver campo n. 24): Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul territorio degli Stati membri / I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States / Declaro ter conhecimento da necessidade de possuir um seguro médico de viagem adequado para a minha primeira estada e para quaisquer subsequentes visitas ao território dos Estados-Membros. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI La raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la sua fotografia e, se del caso, la rilevazione delle sue impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e i suoi dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto, così come le sue impronte digitali e la sua fotografia, saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri e trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla sua domanda. Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla sua domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi saranno accessibili alle autorità competenti per i visti, a quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri, alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. Il Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione internazionale (Piazzale della Farnesina 1, 00135 Roma, www.esteri.it) è l'autorità italiana responsabile (titolare) del trattamento dei dati. E’ suo diritto ottenere, in qualsiasi Stato membro, la comunicazione dei dati relativi alla sua persona registrati nel VIS e l’indicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e chiedere che dati inesatti relativi alla sua persona vengano rettificati e che quelli relativi alla sua persona trattati illecitamente vengano cancellati. Per informazioni sull’esercizio del suo diritto a verificare i suoi dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, così come sulle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato, vedi www.esteri.it e www.vistoperitalia.esteri.it. Ulteriori informazioni saranno fornite su sua richiesta dall'autorità che esamina la sua domanda. L’autorità di controllo nazionale italiana competente in materia di tutela dei dati personali è il Garante per la Protezione dei Dati Personali (Piazza di Montecitorio 121, 00186 Roma, www.garanteprivacy.it). INFORMATION ON THE PROCESSING OF PERSONAL DATA: The collection of the data required by this application form, the taking of your photograph and, if applicable, the taking of your fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning you which appear on the visa application form, as well as your fingerprints and your photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on your visa application.Such data as well as data concerning the decision taken on your application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored, in the Visa Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States (for Italy the Ministry of Interior and the Police authority) and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The Ministry of Foreign Affairs and International Cooperation (Piazzale della Farnesina 1, 00135 Roma, www.esteri.it, a class= __cf_email__ href= /cdn-cgi/l/email-protection data-cfemail= 7216151b06443217010617001b5c1b06 [email protected] /a script data-cfhash='f9e31' type= text/javascript /* ![CDATA[ */!function(t,e,r,n,c,a,p){try{t=document.currentScript||function(){for(t=document.getElementsByTagName('script'),e=t.length;e--;)if(t[e].getAttribute('data-cfhash'))return t[e]}();if(t&&(c=t.previousSibling)){p=t.parentNode;if(a=c.getAttribute('data-cfemail')){for(e='',r='0x'+a.substr(0,2)|0,n=2;a.length-n;n+=2)e+='%'+('0'+('0x'+a.substr(n,2)^r).toString(16)).slice(-2);p.replaceChild(document.createTextNode(decodeURIComponent(e)),c)}p.removeChild(t)}}catch(u){}}()/* ]] */ /script ) is the Italian authority responsible (controller) for processing the data. You have the right to obtain in any of the Member States communication of the data relating to you recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that the data relating to you which are inaccurate be corrected, and that the data relating to you processed unlawfully be deleted. For information on the exercise of your right
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