Please download to get full document.

View again

of 137
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİ

Category:

Science & Technology

Publish on:

Views: 31 | Pages: 137

Extension: PDF | Download: 0

Share
Related documents
Description
Sedasyon; çevre ile ilginin kopması ve dış uyarılara yanıtın azalması
Transcript
  • 1 YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİDilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
  • 2 Sedasyon; çevre ile ilginin kopması ve dış uyarılara yanıtın azalması
  • 3 Korku Anksiyete Ağrı Uykusuzluk Çaresizlik Kontrol kaybı Yalnızlık48 saatten uzun süre mekanik ventilatör tedavisi almış 150 yoğun bakım hastasında yapılan çalışmada hastaların bu deneyimlerini ortak tanımlama şekli; Korku Anksiyete Ağrı Uykusuzluk Çaresizlik Kontrol kaybı Yalnızlık
  • 4 Yoğun bakımda yatan hastaların%87’si rahatsızlık hissettiğini belirtmiştir
  • 5 Yoğun Bakımda Anksiyete SebepleriKorku Konfüzyon Uykusuzluk Alarmlar Gürültü Işık Kontrol kaybı Bellek kaybı Ağrı Ateş İlaçlar
  • 6 Hasta, yoğun bakım ünitesinden taburcu olduktan sonra, bütün yaşamını etkilemekte
  • 7 Ventilatöre bağlı ajite hastanın değerlendirilmesiSözel rahatlatma sağla Hasta sakin Yine ajite mi? Ventilatör ve diğer aygıtları kontrol et Ventilatörü ayarla Aygıtları çıkar Yine ajite mi? Ağrı için değerlendir Ağrıyı tedavi et Ağrı yok Sedatize et
  • 8 Yoğun bakımda sedasyon;Hasta konforunu sağlamak Anksiyetesini azaltmak Ağrısını azaltmak Girişimleri kolaylaştırmak Hastayla iletişimi bozmamalı Solunum depresyonu yapmamalı Normal uyku paternini sağlamalı Amnezi sağlamalı
  • 9 Hasta konforunda ideal dengeYetersiz Sedasyon Aşırı Sedasyon Hipertansiyon Taşikardi Rahatsızlık Hipoksi ve hiperkapni Kortizol, Katekolamin, ADH Hiperkoagulopati Hipotansiyon Bradikardi Koma Solunum depresyonu İleus Renal Yetmezlik Venöz staz İmmunsupresyon
  • 10 %85 Sedasyon kalitesi= Yeterli sedasyon saatleri Total sedasyon saatleri %85
  • 11 PROTOKOLLER
  • 12 Yoğun bakımda sedasyonAğrı Hiponatremi Hipoglisemi Hipotansiyon Hipoksemi İlaç ve alkol çekilmesi Öncelikle akut fizyolijik bozukluklar düzeltilmelidir
  • 13 Ajite kritik hastalarda sedasyon ancak yeterli analjezi sağlanıp, fizyolojik nedenler tedavi edildikten sonra başlanabilir (Öneri C)
  • 14 Sedasyonun DeğerlendirilmesiObjektif Yöntemler Subjektif Yöntemler Gözlerini aç Gözlerinle beni takip et Ellerimi sık
  • 15 Objektif Yöntemler Plazma ilaç düzeyi Frontal kas elektromiyogramıSürekli elektroensefalografi Serebral fonksiyon monitorü 5. Serebral fonksiyon analiz monitorü 6. Bispektral indeks 7. İşitsel uyarılmış potansiyeller
  • 16 Subjektif Yöntemler Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) Sedasyon Ajitasyon Skalası (SAS) Motor Aktivite Değerlendirme Skalası (MAAS) Ricmond Sedasyon Ajitasyon Skalası (RASS) Vancouver Etkileşim ve Sakinlik Skalası (VICS) Gözlemci Uyanıklık/Sedasyon Değerlendirme Skalası (OAAS) COMFORT---sadece çocuklarda
  • 17 RAMSEY SEDASYON SKALASI1 Uyanık, endişeli, huzursuz,veya ikisi birden 2 Uyanık,koopere,oryante, sakin 3 Uyuyor,sözlü uyarıya yanıt veriyor 4 Uyuyor,ağrılı uyarıya ılımlı yanıt veriyor 5 Uyuyor, ağrılı uyarıya yavaş yanıt var 6 Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok Ramsey MA, et al. BMJ 1974, 2:
  • 18 RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS)SKOR DURUM AÇIKLAMA 7 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır. 6 Aşırı ajite ET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir. 5 Ajite Anksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır, sözlü uyarılar ile sakinleşir. 4 Sakin ve koopere Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar. 3 Sedatize Sözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur, basit emirlere uyar. 2 Aşırı sedatize Fiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz. 1 Farkında değil Uyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz. Riker RR, et al. Crit Care Med 1999;27,1325-9
  • 19 RİCHMOND AJİTASYON-SEDASYON SKALASI (RASS)Sessler, CN, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166, Skor +4 Boğuşma halinde İleri derecede boğuşuyor/şiddet uyguluyor. Personel tehlikede. +3 Çok ajite Tüpleri veya kateterleri çeker/çıkarır. Agresif. +2 Ajite Anlamsız hareket. Ventilatör ile senkronize değil. +1 Huzursuz Endişeli fakat hareketler agresif/şiddetli değil. Uyanık ve sakin -1 Uykulu Sese göz teması ile uyanıklığı sürdürüyor (>10sn). -2 Hafif sedatize Sese göz teması ile kısa süreli uyanıklık (<10sn). -3 Orta derecede sedatize Sese hareket yanıtı fakat göz teması yok. -4 Derin sedatize Sese yanıt yok, fiziksel uyarıya hareket yanıtı. -5 Uyandırılamıyor Sese veya fiziksel uyarıya yanıt yok.
  • 20 MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS)SKOR DURUM AÇIKLAMA 6 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır. 5 Ajite ETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir. 4 Huzursuz ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar, üzerini açar, emirlere uyar. 3 Sakin ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı olarak düzeltebilir, emirlere uyar. 2 Dokunma veya adına yanıt veren Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir. 1 Sadece aşırı uyarıya yanıt veren Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir. Yanıtsız Aşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur. Devlin JW, et al. Crit Care Med 1999;27,1271-5
  • 21 de Lemos J, et al. J Clin Epidemiol 2000;53,908-19VANCOUVER ETKİLEŞİMİ VE SAKİNLİK SKALASI (VICS) Etkileşim Skoru / 30 Çok uyumlu Uyumlu Az Uyumlu Az uyumsuz Uyumsuz Ciddi Uyumsuz Hasta etkileşimi 6 5 4 3 2 1 Hasta iletişimi Hastadan alınan bilginin güvenilirliği Hasta işbirliği Sorulara cevap vermek için hastanın teşvik edilmeye ihtiyacı var Sakinlik Skalası / 30 Hasta sakin görünmekte Hasta huzursuz görünmekte Hasta endişeli görünmekte Hasta yatağının içinde rahatsız hareket ediyor Hasta tüp/damar yolunu çekiyor de Lemos J, et al. J Clin Epidemiol 2000;53,908-19
  • 22 GÖZLEMCİ UYANIKLIK/SEDASYON DEĞERLENDİRME SKALASI (OAAS)6 Ajite 5 Normal tonla, doğru yanıt veriyor 4 Normal tonla, uykulu yanıt veriyor 3 Bağırınca veya tekrarlayınca yanıt veriyor 2 Yanlızca, sarsınca yanıt veriyor 1 Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok Chernik DA, et al. J Clin Psychopharmacol. 1990;10:
  • 23 Birçok skala var ama hiçbiri altın-standart skala değil
  • 24 SAS, MAAS veya VICS gibi sedasyon değerlendirme skalalarının kullanımı önerilmektedir (Öneri B )BİS gibi sedasyonun objektif ölçümü yoğun bakım hastası için tam anlamıyla uygun değildir(Öneri C ) Bir sedasyon hedefi belirlenmelidir ve her hasta için düzenli olarak yeniden tanımlanmalıdır.Düzenli değerlendirmeler ve tedaviye cevaplar sistematik olarak dökümante edilmelidir (Öneri C )
  • 25 Sedasyon Non-farmakolojik yöntemler Farmakolojik YöntemlerStabil oda ısısı Gürültünün kontrolü (kulak tıkaçları) Güneş ışığının içeri girmesine izin verilmeli Geceleri gürültü minumuma indirilmeli, ışıklar söndürülmeli veya azaltılmalı Doğru pozisyonu vermek Masaj, fizyoterapi Bası alanlarının bakımı Temiz, düzenli yatak örtüleri Kırıkların stabilize edilmesi
  • 26 Farmakolojik Yöntemler
  • 27 SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitüratalfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler
  • 28
  • 29 SEDASYON Sedasyon Midazolam Diazepam Lorezepam BenzodiazepinlerDiğerleri Propofol Sedasyon Barbitürat alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler
  • 30 Benzodiazepinler Anksiyolitik,hipnotik,antikon vülzan ve amnestik etkili Anksiyolitik,antikonvülzan; GABA reseptörleri Yağda çözünürler SSS’de birikim Karaciğerde metabolize olup idrarla atılırlar Obez hastalarda dikkatli kullanım Çekilme sendromuna neden olabilir
  • 31 Diazepam Aktif metabolitlerinin birikmesi sonucu sedasyonda uzama ve derinleşmeye sebep olur Enjeksiyonu çok ağrılı Hızlı enjeksiyon apneye sebep olabilir Spastik kaslarda gevşeme yapar
  • 32 Lorazepam Yavaş etki başlangıcı, uzun etki süresiDüşük lipid çözünürlüğü Farmakokinetiği yaşlılarda ve kritik hastalarda değişmez Deliryum Propilen glikol içerir
  • 33 Propilen glikol toksitesi yaşamı tehdit ederAçıklanamayan metabolik asidoz, hiperosmalite ve klinik bozulmada Eğer IV lorazepam veya diazepam infüzyonu alıyorsa Dikkat!!!
  • 34 Midazolam Suda çözülebilen tek benzodiyazepinDoza bağımlı solunum depresyonu, vazodilatasyon ve hipotansiyon görülür Uzamış etki, metaboliti olan alfa-hidroksimidazolamın birikimine bağlı olabilir Deliryum riski Uzamış infüzyon ile Derin sedasyon Weaningde gecikme Çekilme sendromu
  • 35 Rutin, benzodiazepin antagonisti flumazenil önerilmez. Kamijo Y, et al. Cardiovascular response and stress reaction to flumazenil injection in patients under infusion with midazolam. Crit Care Med 2000; 28: Rutin, benzodiazepin antagonisti flumazenil önerilmez. Geri çekilme sendromunu artırabilir Myokard oksijen tüketimini artırır Ancak, uzamış sedasyonda önerilir
  • 36 Midazolam veya diazepam akut ajite hastalarda hızlı sedasyon için kullanılabilir (Öneri C)Midazolam kısa dönemde kullanılması önerilir, saatten fazla infüzyon süresi uyanma ve ekstübasyonu uzatabilir (Öneri A) Lorezepam uzun süreli aralıklı veya infüzyon yöntemiyle kullanılabilir (Öneri A)
  • 37 SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitüratalfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler
  • 38 Propofol; Kısa etkili bir sedatiftirSSS’ne çabuk geçen bir genel anesteziktir Sedatif etkisi SSS’de GABA res. bağlanma ve GABA transmisyonunu artırma yeteneğine bağlıdır Analjezik etkisi yoktur
  • 39 Doza bağlı hipotansiyonSolunum depresyonu İnfüzyon yerinde ağrı Trigliserit düzeyinde yükselme Propofol, en az midazolam kadar etkili Fakat hipotansiyon !!!
  • 40 Propofol infüzyon sendromu; kardiak yetmezlik, rabdomyolizis, ağır metabolik asidoz ve böbrek yetmezliği 48 saatten fazla uzayan propofol infüzyonunda,özellikle akut nörolojik veya inflamatuar hastalıkta 5 mg/kg/sa dozu geçmemeli
  • 41 Propofol, hızlı uyanmada önemlidir, özellikle nörolojik değerlendirme veya ekstübasyonda (Öneri B)Trigliserid düzeyleri 2 günden daha uzayan propofol infüzyonlarında takip edilmeli ve total kaloriden lipitler azaltılmalı (Öneri B)
  • 42 SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitüratalfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler
  • 43  2  1  Adrenoseptorler  2a  2c  2b Santral sinir sistemiPeriferik otonom sistem Otonomik ganglionlar Otonom innervasyonu olan dokular Vasküler düz kaslar
  • 44 2 Agonist İlaçlar Klonidin ve deksmedetomidin, 2 agonist ilaçtırEtkisini beyin sapında yerleşmiş 2 reseptörleri stimule ederek göstermektedir Bu reseptörlerin uyarılması SSS sempatik akışında azalmaya neden olur Sonuç olarak; KAH Periferik vasküler direnç KB
  • 45 Klonidin ve deksmedetomidinDoza bağımlı Minimal solunum depresyonu Uyandırılabilir Anestetik ve analjezik kullanımını azaltır Reversible (atipamezole) Amnezi ?
  • 46
  • 47 Deksmedetomidin; benzodiazepinler, propofolle karşılaştırılınca daha ideal sedatif ajan olarak gözükebilir KAH ve KB azalma?? Maliyet?? Daha fazla araştırma
  • 48 SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitüratalfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler
  • 49 Barbitüratlar; Artmış KİB’ın akut azaltabilir Konvülsiyon tedavisindeYağ dokusuna redüstribisyon Uzun süreli kullanımda dikkat Yüksek dozlarda hemodinamik instabilite Sedatif amaçlı kullanımları ve amnestik etkileri sınırlı
  • 50 SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitüratalfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler
  • 51 İnhalasyon Ajanları; Halotan, enfluran, izofluran uygulanabilir Bronkodilatasyon, status epileptikus tedavisi Kardiyovasküler depresyon, aritmi, hepatotoksik etkileri nedeni ile kullanımı sınırlıdır Azot protoksit kemik iliği depresyonu ve hipoksiye sebep olabilir İzofluran Potansiyel inorganik florid birikimine bağlı böbrek yetmezliği???
  • 52 Propofol ile karşılaştırıldığında sedasyon kalitesi, uyanma zamanı açısından önemli bir fark yokİzofluran Midazolam ile karşılaştırıldığında sedasyon seviyesi, uyanma ve ekstübasyon koşullarının daha çabuk oluşmakta Meiser A et al. Best Pract Research Clin Anaesthesiol 2005;19:523-38
  • 53 SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitüratalfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler
  • 54 Düşük solunum ve dolaşım depresyonu Deliryum tedavisi Haloperidol; Düşük solunum ve dolaşım depresyonu Deliryum tedavisi En büyük dezavantajı Yavaş etki başlangıcı Yan etkiler Ekstrapiramidal reaksiyonlar EKG’de Q-T mesafesinde uzama 3. Malign Nörolept Sendrom Hipertermi Kas rijiditesi Otonom disfonsiyon Miyoglobinürik renal yetmezlik
  • 55 Haloperidol, yoğun bakım hastalarında, deliryum tedavisinde tercih edilebilinir (Öneri C)Haloperidol alan hastalarda mutlaka EKG değişiklikleri monitörize edilmeli (Öneri B)
  • 56 Atipik antipsikotiklerde ölüm oranı, çok az artmıştırDikkat!!!
  • 57 SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitüratalfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler
  • 58 Diğer Ajanlar Etomidat -Hemodinami üzerine az etkili-Adrenal steroid üretimi inhibisyonu Kloral hidrat -Dar emniyet sınırı, sedasyondan çok heyecan oluşumu, kardiyak irritabilite Par aldehit -Toksik metabolit, ajitasyon oluşumu
  • 59 Ketamin Taşikardi Sistemik ve pulmoner hipertansiyonKardiyak debide artış Halusinasyon,deliryum Kafa içi basıncında artış
  • 60 Magnezyum NMDA reseptör antagonistidir Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, ,2008. Magnezyum NMDA reseptör antagonistidir Opiyoidlerin analjezik etkinliğini potansiyalize etmektedir. Çizgili kaslardaki kasılmayı azaltır ve asetilkolinin myonöral kavşaktan salınımını azaltarak periferik nöromuskular geçişi engeller
  • 61 Sufentanil infüzyonuna (Grup 1) , magnezyum eklendiğinde (Grup 2) sufentanil tüketimi azaldı (p<0.001)
  • 62 Sedatifler; İnfüzyon/Aralıklı dozlar KollefMH;Chest 1998:114:541Mekanik ventilasyon süresi Hastane kalış süresi Organ yetmezliği Tekrar entübasyon KollefMH;Chest 1998:114:541 Sabit sedasyon seviyesi Hasta konforu
  • 63 Mekanik ventilasyona bağlı kalışYoğun bakımda kalış
  • 64 Günlük kesilmelerle ve doz titre edilerek hasta için yeterli doz bulunmalı (Öneri A)
  • 65 Komplikasyonlar İlaçlar arası etkileşimKaraciğer ve böbrek disfonksiyonu Protein düzeyinin değişmesi Gastrointestinal emilimin değişmesi Dolaşımın stabil olmaması Derin sedasyon İntrakranyal,intratorasik ve intraabdominal olayların maskelenmesi
  • 66 Komplikasyonlar Geri çekilme sendromu İlaç arama HuzursuzlukAğrı hassasiyetinde artma Bulantı Kramplar Anksiyete Deliryum Myoklonus Cammarano, W et al. Crit Care Medicine 1998: 26;
  • 67 Cammarano, W et al. Acute withdrawal syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. Crit Care Medicine 1998: 26; * * Nöromuskular kas gevşetici ve propofol kullanımında geri çekilme daha çok 3
  • 68 Komplikasyonlar DeliryumMental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma ve Düzensiz düşünce Bilinç seviyesinde değişiklik veya DELİRYUM Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-IV)
  • 69 Yoğun bakım hastalarının % 40-80’in de deliryum bildirilmiştir.
  • 70 Yoğun bakım hastalarında deliryum risk faktörleriHastalık ile ilgili Asidoz Ateş,sepsis,inf Solunum yetm Hipotansiyon Hastalığın ağırlığı Metabolik bozukluk Yatrojenik faktörler İmmobilizasyon Benzodiyazepin kull Opiyoid kull Uyku boz Hasta ile ilgili Yaş Alkolizm Depresyon Hipertansiyon Kognitif fonk boz Sigara
  • 71
  • 72 7 günden uzun süren tedaviler veya çok yüksek kullanımlardan sonra çekilme sendromu akla gelmeli, önlemek için dozlar kademeli olarak düşürülmelidir (Öneri B) Deliryumun rutin değerlendirmesi yapılmalıdır.YB-KDÖ (Öneri B) Tedavide haloperidol verilmeli ve aritmi ve QT intervali izlenmelidir(Öneri B)
  • 73 SEDASYON SÜRESİ ve KARŞILAŞTIRMA
  • 74 24 sa<-kısa süreli sedasyonda propofol ve midazolam1-3 gün-orta süreli sedasyonda propofol, midazolama göre daha iyi Uzun süreli sedasyonda lorezepam
  • 75 SEDASYONDA EKONOMİK KARŞILAŞTIRMA
  • 76 Uzun süreli sedasyonda lorezepam en düşük maliyetMcCollam JS, et al.Continuous infusions of lorazepam,midazolam, and propofol for sedation of the critically ill surgery trauma patient: A prospective, randomized comparison. Crit Care Med 1999; 27: Uzun süreli sedasyonda lorezepam en düşük maliyet YBÜ ve solunum cihazında kalış, tedavi sorunları (yüksek doz vb) azaltma değerlendirildiğinde propofol ve benzodiazepinler Kollef MH, et al. The use of continuous i.v. Sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;11:541-8.
  • 77 Sedasyon için protokoller kullanılmalı,Maliyet azalır
  • 78 AĞRI
  • 79 Ağrı; Cerrahi insizyonlar Yerleştirilen kateterlerEndotrakeal aspirasyon Mekanik ventilasyon Endojen katekolamin aktivasyonu Miyokardiyal iskemi Hipermetabolik durum Anksiyete Ajitasyon
  • 80 Hastaların yaklaşık %50’si ağrı çektiklerini Desbiens NA; et al. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults:findings from the SUPPORT research investigations. Crit Care Med 1996;24: 5 eğitim hastanesi 5,176 yoğun bakım hastası Hastaların yaklaşık %50’si ağrı çektiklerini Yaklaşık % 15’ ciddi veya orta derecede ağrı Yaklaşık % 15’i ağrıdan memnuniyetsizlik. Sonuç olarak; Ağrı ve ağrı kontrolleri için protokoller oluşturulmalı
  • 81 ANALJEZİ Non-farmakolojik yöntemler Farmakolojik YöntemlerKırıkların sabitlenmesi Fiziksel uyarıların azaltılması Bası alanlarının bakımı Temiz, düzenli yatak örtüleri Kırıkların stabilize edilmesi
  • 82 Farmakolojik YöntemlerLOKAL ANESTETİK ANALJEZİSİ OPİYOİDLER İLAVE İLAÇLAR Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30: Erstad BR, et al. Chest 2009; 135:
  • 83 Farmakolojik YöntemlerLOKAL ANESTETİK ANALJEZİSİ OPİYOİDLER İLAVE İLAÇLAR Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30: Erstad BR, et al. Chest 2009; 135:
  • 84 Opiyoidler; Santral ve periferik opiyoid res etkiler Özellikle µ ve К reseptörleri analjezide önemli Genellikle fentanil, morfin ve hidromorfin Remifentanil??? Sufentanil???
  • 85 Sistemik ağrı tedavisinde opiyoid kullanımıİntravenöz (bolus,infüzyon,hasta kontrollü analjezi) İntramusküler Oral Transdermal İntratekal Epidural
  • 86 Fentanil Morfin Hidromorfin Meperidin RemifentanilKısa etkili, Devamlı infüzyon Nörolojik takipte önemli Morfin gibi Aktif metaboliti veya histamin salınımı yok Hızlı başlangıç, kısa süreli Birikici etki Daha uzun ekili, ara dozlar Vazodilatasyondan dolayı hipotans Metabolitleri birikici Aktif metaboliti nöroeksitatör Antidepr ile etkile
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x