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Rapporto del Gruppo di Lavoro Migrazione e Salute

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Repubblica e Cantone Ticino Rapporto del Gruppo di Lavoro Migrazione e Salute Dr Roberto Malacrida, presidente Contatto: Servizio di promozione e valutazione sanitaria Ufficio del medico cantonale Tel.
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Repubblica e Cantone Ticino Rapporto del Gruppo di Lavoro Migrazione e Salute Dr Roberto Malacrida, presidente Contatto: Servizio di promozione e valutazione sanitaria Ufficio del medico cantonale Tel , Bellinzona, novembre 2014 Sommario Premessa 2 1. Quadro di riferimento La salute per tutti: contesto e quadro legale Dimensioni e caratteristiche della popolazione in Ticino I migranti e il concetto di vulnerabilità I migranti e l accesso alle cure Focus del gruppo di lavoro 9 2. Gli stranieri Generalità dell ambito degli stranieri Vulnerabilità degli stranieri e determinanti della salute Fattori di rischio e nodi critici Richiedenti l asilo Centri di registrazione federali Accesso al sistema sanitario e alle cure Fattori di rischio e nodi critici I sans-papiers Profilo dei sans-papiers Accesso al sistema sanitario Fattori di rischio e nodi critici Definizione delle priorità d intervento Priorità di intervento per l ambito degli stranieri Priorità di intervento per l ambito dei richiedenti l asilo Priorità di intervento per l ambito dei sans-papiers 22 Conclusioni 23 1 Premessa Premessa Nell aprile del 2013 il Consiglio di Stato ha istituito un Gruppo di lavoro (di seguito GL) denominato Migrazione & Salute, in risposta alle raccomandazioni contenute nella ricerca-intervento dal titolo Promozione della salute e prevenzione adattati alla popolazione migrante: analisi dei bisogni dei programmi e dei progetti di salute pubblica nel Cantone Ticino 1, promossa e finanziata dall Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Questa ricerca, commissionata a SOS Ticino (Soccorso operaio svizzero) dall allora Ufficio di promozione e valutazione sanitaria (UPVS) del Dipartimento della sanità e della socialità del Cantone Ticino, si inserisce nella Strategia nazionale Migrazione e Salute elaborata dall UFSP in collaborazione con l Ufficio federale della migrazione e la Commissione federale degli stranieri 2. La strategia affronta il tema della salute nella popolazione migrante come punto fondamentale per la tutela della salute dell intera popolazione; perciò ritiene opportuno rafforzare le competenze dei migranti in materia di salute nonché adeguare il sistema sanitario affinché si superino i problemi di comprensione e di barriere socioculturali che comportano, per questa popolazione, difficoltà ad adottare comportamenti sani e a utilizzare adeguatamente i servizi offerti dal sistema sanitario 3. Nel rapporto finale della ricerca di Valeria Canova si formulano raccomandazioni di carattere generale tra cui la creazione di un coordinamento Migrazione e Salute a livello cantonale in grado di elaborare una strategia completa e trasversale, mirata a una migliore considerazione della dimensione migrazione in ambito della salute in Ticino 4. Con la risoluzione no del 16 aprile 2013, il Consiglio di Stato istituisce quindi il GL, con i seguenti obiettivi: sostenere lo scambio interdisciplinare sul piano scientifico e professionale riguardo l interculturalità nel contesto della cura, della prevenzione e della promozione della salute; garantire la circolarità dell informazione tra gli attori ticinesi e le comunità di migranti presenti sul territorio; ottimizzare le competenze e le risorse esistenti in ambito di migrazione e salute; sviluppare metodologie d intervento che corrispondono alla cultura e ai bisogni dei destinatari; aumentare la capacità di intercettare i bisogni e di attuare programmi d intervento più efficaci; intervenire puntualmente a livello operativo nella gestione di casi complessi. 1 Canova V. Promozione della salute e prevenzione adattati alla popolazione migrante: analisi dei bisogni dei programmi e dei progetti di salute pubblica nel Cantone Ticino. Bellinzona: Ufficio di promozione e di valutazione sanitaria, Per una panoramica della strategia dell Ufficio federale della sanità pubblica, si veda Programma nazionale Migrazione e Salute, 3 Ivi, Introduzione Programma nazionale Migrazione e Salute. 4 Canova, cit., p.27. 2 Premessa Il GL è composto dai seguenti rappresentanti di istituzioni, enti ed associazioni: Roberto Malacrida, medico, presidente del GL Sascha Baeriswyl, responsabile del servizio sociale, Ente Ospedaliero cantonale (EOC) Martine Bouvier Gallacchi, medico, capo Servizio promozione e valutazione sanitaria (SPVS), Ufficio del medico cantonale, DSS Carmela Fiorini, capo Servizio richiedenti asilo, Divisione dell azione sociale e delle famiglie (DASF), DSS Zaina Gafic Tocchetti, mediatrice linguistico-culturale Catherine Goehring, medico, rappresentante dell Ordine dei medici del Cantone Ticino (OMCT) Susanna Sala, rappresentante del Delegato cantonale all integrazione degli stranieri, DI Vincenza Guarnaccia, responsabile Progetto Primis, Zonaprotetta Monica Marcionetti, responsabile Antenna MayDay, SOS Ticino Mojgan Mashini, mediatrice linguistico-culturale Giona Mattei, responsabile Progetto Derman, SOS Ticino Rafael Traber, direttore medico dei settori, Organizzazione sociopsichiatrica cantonale (OSC), DSS La composizione del GL è tesa a promuovere lo scambio interdisciplinare e sfruttare le competenze esistenti, implementando la collaborazione già in atto da tempo tra alcuni servizi che si occupano di problematiche connesse con la popolazione migrante, i migranti stessi e altri attori che operano in ambito sanitario ma non si occupano specificatamente di presa a carico di utenza migrante. Il presente rapporto riferisce delle riflessioni e constatazioni emerse in questi mesi di attività. Il gruppo si è riunito undici volte a partire dal mese di giugno 2013, cercando innanzitutto di definire con maggior chiarezza su quali temi concentrare la discussione. Alcuni membri hanno segnalato fin da subito la necessità di completare le informazioni a disposizione. Le prime riunioni hanno permesso al GL di acquisire una panoramica comune sulla realtà dei migranti in Ticino, sulla loro presenza, sulla mappatura dei servizi di riferimento e sui diversi ambiti di legge che ne regolano il soggiorno e l assistenza sanitaria. Le informazioni sono state integrate da professionisti, esterni al gruppo, che hanno partecipato alle riunioni in sede e anche in esterno, come ad esempio presso il Centro di registrazione e procedura di Chiasso. Gli incontri hanno permesso di raccogliere numerose informazioni che si vogliono trasmettere sinteticamente in questo rapporto che, certamente, non ha la pretesa di essere esaustivo. 3 1. Quadro di riferimento 1. Quadro di riferimento 1.1 La salute per tutti: contesto e quadro legale La definizione di salute secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l assenza di malattia e di infermità. La salute di una popolazione non dipende quindi soltanto dalla presenza di un sistema sanitario di qualità e accessibile a tutti, ma è anche determinata da numerosi fattori (genetici, biologici, psichici, sociali) e condizioni (ambientali, socioeconomiche, culturali), che non sempre sono modificabili e distribuiti in modo equo. I determinanti della salute si compongono di: determinanti non modificabili, quali il sesso, l età, il patrimonio genetico determinanti individuali, quali il comportamento, lo stile di vita, gli atteggiamenti e rappresentazioni legati al contesto socioculturale di riferimento determinanti sociali legati al contesto generale socio-economico, culturale e ambientale Nella valutazione dei bisogni e dei problemi riguardanti la salute di una popolazione è dunque necessario sempre contemplare queste varie componenti onde definire quali siano gli interventi possibili in considerazione del contesto specifico e delle risorse a disposizione. L importanza della protezione della salute è un caposaldo ancorato anche nella Costituzione svizzera (cfr. art. 118 cpv. 1) che sancisce: Nell ambito delle sue competenze la Confederazione prende provvedimenti a tutela della salute. Ben si comprende quindi come chiunque si trovi sul suolo elvetico abbia diritto di aspirare al migliore stato di salute possibile, nell accezione sopra descritta, senza alcuna esclusione o discriminante possibile. Infine, il riconoscimento del concetto dei diritti umani quale fondamento morale e politico riguarda naturalmente tutte le persone; nel contesto della salute occorre ricordare l esistenza dei diritti dei pazienti contenuti nella Legge sulla promozione della salute e il coordinamento sanitario Dimensioni e caratteristiche della popolazione in Ticino Secondo i dati dell Ufficio cantonale di statistica (Ustat), la popolazione residente in modo permanente in Ticino al contava 341'626 persone; di queste, erano straniere, pari cioè al 26.7% della popolazione totale. La popolazione straniera che vive in Ticino è così composta: 60'217 stranieri in possesso di un permesso di domicilio ( C ), 29'444 stranieri in possesso di un permesso di dimora ( B ), 683 stranieri in possesso di un permesso di dimora temporaneo ( L ). 5 Legge sulla promozione della salute e il coordinamento sanitario (Legge sanitaria), 4 1. Quadro di riferimento Alla popolazione straniera residente in Ticino si aggiungono pure, al , 1388 persone nella procedura d asilo di cui 703 in attesa di una decisione da parte dell Ufficio federale della migrazione (permesso N), 667 persone ammesse provvisoriamente (permesso F) e 18 in attesa dell esecuzione del rinvio a seguito della decisione negativa, oppure di non entrata in materia da parte dell Autorità federale. Al , dei 91'306 stranieri in possesso di un permesso e residenti in modo permanente in Ticino, sono italiani, 8070 portoghesi, 3630 tedeschi, 1663 spagnoli. Per quanto riguarda gli stranieri provenienti dall ex-jugoslavia, 3208 provengono dalla Serbia, 2182 dalla Croazia, 1874 dalla Bosnia-Erzegovina, 1322 dal Kosovo. Sono inoltre residenti 939 persone provenienti dalla Turchia, 6607 provenienti da altri paesi europei. Per quanto riguarda gli altri continenti, 1913 persone provengono dall America Latina, 1685 dall America centrale, 107 dall America del nord, 102 dall Oceania, 2809 dall Asia (in particolare Sri Lanka, Iraq, Iran, India, Afghanistan, Tailandia, Cina), 1334 dall Africa e 764 persone sono di nazionalità sconosciuta. Più difficile risulta infine quantificare il numero di persone residenti sans-papiers e la loro provenienza, essendo una casistica che non viene registrata in maniera sistematica. In Svizzera le ultime stime disponibili ( ) rilevano la presenza di un numero compreso tra 90'000 e 180'000 migranti con statuto irregolare. In Ticino la stima dell Ufficio federale della migrazione (UFM) effettuata nel 2004, attesta la presenza di 2'000 persone senza permesso di soggiorno. Residenti nel Cantone Ticino al secondo il tipo di permesso 5 1. Quadro di riferimento Stranieri regolarmente residenti nel Cantone Ticino al secondo la provenienza: Africa America centrale America latina America del nord Asia Oceania Bosnia Croazia Kosovo Serbia Germania Italia Portogallo Spagna Altri europa Turchia Altri 1.3 I migranti e il concetto di vulnerabilità I migranti Il termine migrante definisce la condizione di tutte quelle persone che, per svariati motivi, hanno lasciato il proprio Paese di origine per spostarsi seguendo un progetto migratorio, oppure per sfuggire ad un grave disagio o ad un pericolo concreto verso un luogo che possa offrire loro migliori condizioni di vita, o almeno una protezione temporanea. Una persona migrante può collocarsi in un ambito o in un altro in funzione del motivo che l ha portata a soggiornare in Svizzera (p.es.: richiesta di protezione, fuga da situazioni di disagio sociale e economico, ricongiungimento familiare, lavoro, studi) nonché delle effettive possibilità che la legislazione contempla (in particolare la Legge federale sull asilo e la Legge federale sugli stranieri) e, da ultimo, anche dalla congiuntura economica. Da questa collocazione deriva lo statuto del migrante in Svizzera che influisce in modo significativo sulle condizioni di vita e le reali possibilità di integrazione. Per alcuni migranti la tipologia dello statuto è in divenire: può cambiare a seconda delle scelte di vita personali ma anche a seguito dei mutamenti delle leggi che regolano la politica migratoria in Svizzera. Va pure rilevato come l ambito in cui la persona migrante si ritrova non è sempre il risultato di una scelta volontaria e consapevole, ma piuttosto il percorso che il paese di accoglienza rende a lei praticabile. 6 1. Quadro di riferimento Nel complesso, riferendosi alla popolazione migrante, si possono distinguere tre ambiti principali di riferimento: 1) quello degli stranieri, che comprende tutti gli immigrati con un regolare permesso di soggiorno (esclusi i richiedenti l asilo); 2) quello dell asilo, che comprende i richiedenti l asilo, gli ammessi provvisori e i rifugiati; 3) quello dei sans-papiers, che comprende gli immigrati che risiedono sul territorio senza un regolare permesso di soggiorno. Il primo sottogruppo di migranti è regolamentato dalla Legge federale sugli stranieri che prevede i termini di permanenza in Svizzera ed i relativi permessi di residenza. I richiedenti l asilo del secondo gruppo sottostanno alla Legge federale sull asilo, la quale contempla e sancisce per ogni persona l eventualità di una permanenza in Svizzera, e stabilisce i criteri che permettono di rilasciare il corrispondente permesso di soggiorno; ciò a dipendenza che si tratti di persone in attesa dell esito della procedura d asilo, di rifugiati riconosciuti, oppure di persone ammesse provvisoriamente. L ultima categoria, quella dei sans-papiers, si definisce per l assenza di una regolare autorizzazione di soggiorno; è la più difficile da individuare, quantificare e raggiungere. I sans-papiers sono persone che, proprio per la loro situazione di irregolarità, sfuggono alle rilevazioni ufficiali e vivono in una realtà sommersa e perciò difficilmente identificabile. Anch essi vengono definiti, per esclusione, in base alla Legge federale sugli stranieri e alla Legge federale sull asilo, nel senso che, come migranti, non presentano, per entrambe le legislazioni, i requisiti per una regolarizzazione della loro permanenza sul suolo elvetico. La scelta del Gruppo di lavoro di descrivere la popolazione migrante riferendola agli ambiti di legge che ne regolano il soggiorno permette già di avanzare una prima considerazione su come la situazione statutaria incida sulle condizioni di vita dei migranti. Lo statuto, così come altri fattori ad esso connessi, influisce in maniera significativa sulle possibilità concrete di accedere al sistema sanitario e sulle possibilità di sviluppare il proprio potenziale di salute; uno statuto precario spesso determina la durata del soggiorno, la possibilità di fare un progetto lavorativo a lungo termine e di conseguenza l instabilità socio-economica che potrebbe mettere a rischio l accesso a determinate prestazioni sanitarie. La vulnerabilità dei migranti Come anche descritto nella ricerca di Valeria Canova, Promozione della salute e prevenzione adattati alla popolazione migrante 6, si può ricordare come non sia la migrazione in sé a provocare problemi e bisogni di salute. I problemi e bisogni di salute sono invece influenzati dai determinanti della salute. Occorre quindi prendere in considerazione le condizioni socioeconomiche, culturali e ambientali delle persone immigrate alle quali si aggiungono difficoltà di comprensione della lingua - intesa nell accezione linguistico-culturale - e spesso lo scarso livello di istruzione. In questa ottica, oltre ai determinanti della salute comuni a tutte le persone residenti nel Cantone, 6 Canova V. Promozione della salute e prevenzione adattati alla popolazione migrante. Bellinzona: Ufficio di promozione e di valutazione sanitaria, 1. Quadro di riferimento alcune caratteristiche possono rappresentare un ulteriore fattore di rischio per la salute delle persone migranti rispetto alla cittadinanza autoctona e costituire degli ostacoli per la conoscenza del sistema sanitario e l interazione con i servizi sociosanitari. Inoltre, proprio per i motivi fin qui elencati, i migranti spesso sono raggiunti con difficoltà dagli interventi di prevenzione delle malattie e di promozione della salute mirati a salvaguardare uno stato psico-fisico sano, palesando quindi una disuguaglianza rispetto al resto della popolazione. Molti migranti quindi presentano delle peculiarità che richiedono un accompagnamento sul territorio al fine di garantire loro un equità di conoscenza del sistema sanitario, di accesso alle cure e a interventi di tipo comportamentale nell ambito della prevenzione e della promozione della salute. 1.4 I migranti e l accesso alle cure L accesso alle cure per le persone che soggiornano sul territorio svizzero si attua di norma attraverso l affiliazione ad un assicurazione malattia di base oppure attraverso l assunzione diretta dei costi generati delle prestazioni erogate dai diversi fornitori della rete sanitaria. In Svizzera l affiliazione ad una cassa malati è obbligatoria per tutti i cittadini che risiedono sul territorio da almeno tre mesi 7 ; quindi anche per richiedenti asilo e sanspapiers vige l obbligo assicurativo. Ricordiamo che l assicurazione di base, definita nella Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal), comprende le prestazioni per le cure urgenti, le cure di base e alcune prestazioni di prevenzione (vaccinazioni). Entrambe le vie di accesso alle cure presuppongono che il migrante disponga di denaro sufficiente per pagare le quote della cassa malati o le fatture emesse dai prestatori di cure e ciò non è sempre il caso. Se, da un lato, la LAMal sancisce a livello federale l obbligo di affiliazione all assicurazione malattia di base per le persone residenti, quindi formalmente garantisce a tutti l accesso al sistema sanitario e alle offerte di prevenzione, dall altro, l adesione all assicurazione malattia ha un costo che non può essere sostenuto da chiunque. In alcune situazioni, se il migrante non è in grado di provvedere alla copertura delle spese, il sistema di presa a carico sociale può prevedere un sostegno finanziario nella forma di sussidi cassa malati oppure attraverso un garante che copra i costi delle prestazioni di base o urgenti e necessarie. Per alcune persone vengono garantite unicamente le cure urgenti, mentre in altre situazioni lo Stato provvede affinché la persona venga affiliata all assicurazione malattie di base, garantendole difatti tutte le prestazioni previste dalla LAMal. Ad esempio, per i sans-papiers, così come per altri stranieri in transito, che non hanno copertura finanziaria e assicurativa, intervengono le prestazioni previste dalla Legge federale sulla competenza ad assistere le persone nel bisogno (LAS) 8. Per questi 7 Cfr. art. 3 della Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal), 8 Legge federale sulla competenza ad assistere le persone nel bisogno (Legge federale sull assistenza, LAS), 8 1. Quadro di riferimento migranti infatti, fa stato la nozione di dimora assistenziale che, in caso di comprovata indigenza, dà diritto a prestazioni urgenti sia di carattere sociale sia medico-sanitarie. Per altri migranti, di passaggio e il cui soggiorno non supera i tre mesi, non affiliati all assicurazione di base LAMal ma con mezzi finanziari sufficienti, vi è comunque la possibilità di ricevere le prestazioni sanitarie richieste assumendone direttamente i costi oppure garantendone la copertura attraverso assicurazioni alternative (tessera sanitaria europea, assicurazione viaggio, formulario S2 per cure programmate) che sottostanno ad alcune condizioni. Lo statuto giuridico del migrante stabilisce perciò il diritto a ricevere aiuti mirati all accesso alle cure e quindi incide, in modo evidente, sulla sua salute. Nell introdurre queste distinzioni sulle modalità di accesso all assistenza sanitaria occorre sottolineare come le cure urgenti siano garantite a qualsiasi persona si trovi sul territorio
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